Durante mis primeros años como fonoaudiólogo, mi interés mayor era saber cómo habilitar o rehabilitar a los pacientes, descuidando el conocer ¿Cuál? es el modo respiratorio habitual más adecuado o si el individuo respira o no por la boca, entre otros temas que dejé de lado. Evidentemente no estaba en la dirección correcta.
¿Cuándo entendí, cual es el camino correcto?, la respuesta es simple: cuando no observaba progresos en mis pacientes. Por ello, decidí revisar las evaluaciones iniciales y consultar nuevamente varias investigaciones; de esta manera fui encontrando caminos e interrelacionando datos y hechos que aclararon mi panorama. Comprendí, entre otras cosas, que mandarles a cerrar la boca o realizar ejercicios para mejorar el tono postural de los labios no son suficientes cuando ya existen alteraciones estructurales como maloclusiones o cuando el origen de la respiración oronasal es anatómico, inflamatorio o infeccioso; casos en los que el paciente requiere la atención de un equipo multidisciplinario.
Una de las frases que tengo presente hasta la actualidad, es la siguiente: “para que el fonoaudiólogo pueda diagnosticar y tratar los problemas de respiración oral es fundamental que comprenda la anatomía y fisiología del sistema respiratorio” (Marchesan, 2005). Además debe conocer la fisiopatología de la respiración y su repercusión en el Sistema Estomatognático y al ser humano como un todo.
El replantear nuestra intervención nos llevará, en muchos casos, a retomar pasos que fueron obviados o desestimados, tal es el caso de la evaluación. Al analizar la valoración fonoaudiológica del modo respiratorio, surgieron varias preguntas, tales como: ¿Siempre que la boca está abierta, el paciente respira oralmente?; si el modo respiratorio alterado es el ingreso de aire por la boca ¿Por qué valoramos solo la salida de aire?; ¿La salida de aire siempre tiene que ser simétrica? Y la más importante, ¿Qué debemos valorar y cómo para llegar a un buen diagnóstico del paciente respirador oral?
A seguir daré respuestas breves a cada una de las preguntas.
¿La boca abierta/entreabierta es un indicador confiable?
¡NO! Diversos estudios (Lelter & Baker, 1989; Leiberman, et al., 1990; Saitoh, et al., 2018) demostraron que la boca abierta no es un indicador confiable, en ese sentido, el diagnóstico no se puede basar solo en boca abierta, por lo que se tienen que buscar más indicadores.
¿Por qué valoramos solo la salida de aire?
El acceso a un examen de rinonanometría o rinometria acústica, que es uno de los exámenes objetivos para saber cuanto y cómo ingresa el aire por la nariz, es poco accesible para los pacientes y clínicos. Una alternativa planteada a lo largo de la historia, es el examen de rino-higrometría planteado por Zwaardemaker en 1889-1894 y que luego fue modificado por Glatzel en 1901 (Empey, 1980), que tiene como finalidad visualizar la salida de aire por la nariz por medio de la condenación del aire sobre una superficie fría (espejo o placa de metal).
Sin embargo, se debe considerar que, el objetivo de la evaluación es saber cómo está ingresando el aire, no cómo está saliendo; a pesar de ello, se considera un examen semiobjetivo que nos informa que la boca podría estar siendo utilizada como un segundo canal de conducción del aire durante la inspiración, si el registro en el espejo es mínimo o muy asimétrico. Pero si queremos saber si la boca está siendo utilizada para el ingreso del aire, ¿porqué solicitamos al paciente que cierre la boca antes del examen? o ¿porqué no evaluamos si la cavidad oral también está siendo usada para la espiración?, si pudiésemos saber eso, tendríamos datos más claros.
¿La salida de aire siempre tiene que ser simétrica?
¡NO! La salida de aire marcada en el espejo o placa difícilmente será simétrico por la existencia del «Ciclo Nasal» – SC, que son las fluctuaciones de dilatación y constricción del tejido eréctil venoso de la mucosa nasal (congestión-descongestión) que está presente tanto en niños como adultos. Este fenómeno fue descrito por Kayser en 1895 y que hasta la fecha sigue en estudio para comprender mejor su alternancia y frecuencia (Empey, 1980; Susanibar, Guzman & Dacillo, 2013; Flanagan & Eccles, 1997). A partir de ello, no podemos basar nuestra valoración en una sola aplicación del examen de higrometría, se deben hacer varias tomas de preferencia.
¿Qué debemos valorar y cómo para llegar a un buen diagnóstico del paciente respirador oral?
A partir de la breve discusión líneas arriba se puede concluir que la evaluación y el diagnostico de una alteración en el modo respiratorio se debe basar en una serie de indicadores y síntomas, y no únicamente en la boca abierta o el examen de permeabilidad nasal.
En ese sentido, son necesarias herramientas que contribuyan en el diagnóstico correcto de este trastorno. De allí, que en el año 2013 se elaboró el Protocolo de Evaluación Fonoaudiológica de la Respiración con Puntuación – PEFORP, que contiene una serie de aspectos basados en evidencia científica, tanto en la anamnesis como en el examen clínico, que pueden auxiliar al fonoaudiólogo u otro especialista a identificar y diagnosticar adecuadamente una alteración en el modo respiratorio y su interrelación con otras alteraciones (Moya, Olate & Baeza, 2019).
DOWNLOAD PROTOCOLO – PORTUGUÉS
Además, el autor incluye en este protocolo, la realización de 4 subpruebas con la ayuda de la Placa Oronasal Adaptada por Susanibar – POAS, para valorar la permeabilidad nasal de manera más objetiva, ya que con su característica de placa de 90º puede valorar la permeabilidad nasal y la posible participación de la cavidad oral en la respiración al mismo tiempo.
Las herramientas mencionadas junto con el marco teórico basado en evidencia que el evaluador debe tener previamente, contribuirán en la identificación, diagnóstico y gestionamiento del paciente Respirador Oral.
Referencias bibliográficas
- Moya, María P., Sergio Olate, and Juan P. Baeza. «Análisis Craneocervical en Sujetos con Respiración Oral y Nasal.» International Journal of Morphology 37.2 (2019): 724-729.
- Susanibar F; Dacillo C. Avaliação da Respiração: Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica da Respiração com Escores – PAFORE. São Jose dos Campos: Pulso Editorial, 2013.
- Susanibar F, Guzman M, Dacillo C. Fisiología de la respiración para fonoaudiología. In: Susanibar F, Parra D. Dioses A (Coord.). Motricidad Orofacial: Fundamentos basados en evidencias. Madrid: EOS. 2013.
- Empey DW. Assessment of the nasal passages. Br J Clin Pharmacol. 1980;9(4):317-9.
- Leiter, J. C., and Gregory L. Baker. «Partitioning of ventilation between nose and mouth: the role of nasal resistance.» American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics95.5 (1989): 432-438.
- Flanagan, P., & Eccles, R. (1997). Spontaneous changes of unilateral nasal airflow in man. A re-examination of the ‘nasal cycle’. Acta oto-laryngologica, 117(4), 590-595.
- Chandra, Rakesh Kumar, Monica Oberoi Patadia, and Joey Raviv. «Diagnosis of nasal airway obstruction.» Otolaryngologic Clinics of North America 42.2 (2009): 207-225.
- Marchesan IQ. Avaliação e Terapia dos Problemas da Respiração. In: Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia: Aspectos Clínicos da Motricidade Oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 29-43
- Leiberman, Alberto, et al. «Nose/mouth distribution of respiratory airflow in ‘mouth breathing’children.» Acta oto-laryngologica109.5-6 (1990): 454-460.
- Saitoh, Issei, et al. «An exploratory study of the factors related to mouth breathing syndrome in primary school children.» Archives of oral biology 92 (2018): 57-61.