Elaboración del informe de evaluación

 

Texto tomado del capítulo 3 del libro: Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluación

Como citar APA:

Susanibar F; Dioses A; & Castillo J. (2016). Evaluación de los Trastornos de los Sonidos del Habla – TSH. En: Susanibar F, Dioses A, Marchesan I, Guzmán M, Leal G, Guitar B, Junqueira Bohnen. Trastornos del Habla. De los fundamentos a la evaluación. Madrid.

 

 

Informe de evaluación

Una vez que se ha terminado el análisis de toda la información relativa al paciente, se debe proceder a sintetizar la misma en el informe de evaluación fonético-fonológico, el mismo que es un documento escrito que se formula luego de haberse efectuado el correspondiente análisis de resultados.

Este documento especializado permitirá al terapeuta: 

  • Visualizar de manera precisa el perfil de fortalezas y debilidades fonético-fonológicas del evaluado.
  • Conocer la relevancia de cada uno de los factores que inciden en el perfil encontrado.
  • Advertir las limitaciones físicas, cognitivas, conductuales, familiares y sociales, asociadas a la problemática del paciente.
  • Formular los objetivos de la intervención.
  • Determinar las áreas y aspectos a ser trabajados, así como, el punto de partida y la secuencia de la intervención.
  • Elegir las técnicas más convenientes a ser utilizadas según el caso.
  • Indicar la necesidad de derivaciones a otros profesionales.
  • Estimar el pronóstico, señalando el probable tiempo de duración de la terapia y los objetivos que podrían ser alcanzado.

El informe debe permitir a la familia, cuidador y/o paciente:

  • Visualizar el perfil de fortalezas y debilidades fonético-fonológicas.
  • Identificar las variables involucradas en la problemática del examinado.
  • Advertir el nivel en el que inciden cada una de las variables.
  • Visualizar las áreas que se tendrán que trabajar, así como las estrategias y técnicas que podrían ser utilizadas.
  • Asumir, cuando sea el caso, la necesidad de incorporar profesionales de otras áreas para la atención de las problemáticas asociadas.
  • Conocer el rol que asumirán los diferentes miembros del entorno familiar, educativo y/o social en la estimulación, habilitación, rehabilitación y/o compensación de las diferentes alteraciones encontradas.
  • Conocer el pronóstico de la problemática, lo que implica, el posible tiempo de duración de la terapia y los logros que podrían ser alcanzados.

En síntesis este documento debe proporcionar tres tipos de información: perfil de fortalezas y debilidades fonético-fonológicas; factores (anatómicos, lingüísticos, etc) que inciden en el perfil encontrado; y las alternativas de intervención que serán necesarias.

Existen diferentes maneras de formular un informe de evaluación fonético-fonológico, sin embargo, se considera que una buena estructura debe comenzar con la información que identifica al paciente examinado, detallándose luego, las variables que han generado la problemática actual. Posteriormente se deben describir las fortalezas y debilidades de los aspectos anatómicos relacionados a la fonética, programación neuromotora del habla y capacidad fonética-fonológica. Seguidamente se precisarán las conclusiones, que son una síntesis de todo lo descrito con anterioridad. El documento finaliza enumerándose una serie de recomendaciones, las mismas que servirán para enfrentar la problemática por parte del paciente y su entorno.

Por último, es importante recordar que el informe es un documento que sintetiza toda información recolectada durante el proceso evaluativo, tal como se muestra en la figura 37.    

Figura 37. Relación entre exploración clínica e informe fonético-fonológico, modificado de Susanibar, Dioses & Castillo2

 

 

Ejemplo

MODELO DE INFORME DE EVALUACIÓN FONÉTICO-FONOLOGICO

 

 

I.    DATOS GENERALES

[1] Ejemplos. Consignar todas las técnicas que se utilicen. 

II.  MOTIVO DE EVALUACIÓN

Se describirá la problemática suscitada al momento de la consulta. Se debe señalar, desde cuándo se inició y/o fue detectado el problema y las circunstancias y/o situaciones en las que se presenta la dificultad.

Será redactado en tiempo pasado, debiéndose precisar, en el caso de que haya más de un informante, quién proporciona cada dato.

NO CONSIGNAR EN ESTE PUNTO LA HISTORIA DEL PROBLEMA, ni datos familiares, ni de enfermedades.

III.    OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Primero describir aspectos y/o condiciones físicas y/o cognitivas que aparentemente podrían haber influido en el proceso de evaluación.

Luego consignar información referente a la disposición del paciente para el trabajo (Ej. nivel de colaboración, iniciativa, seguimiento de instrucciones, ejecución de actividades); descripción de su conducta frente al examinador y a la situación de evaluación (Ej. llora o grita al inicio, durante o finalizada la sesión de evaluación, desinterés por el trabajo, postura apropiada o inapropiada).

IV.   HISTORIA DEL DESARROLLO Y ANTECEDENTES RELEVANTES

Incluir lo siguiente:

  • Considerar SÓLO los EVENTOS PERTINENTES a la historia del habla u otros que permitan explicar el problema.
  • Consignar datos familiares y/o sociales, solo si explican la alteración y/o inciden desfavorablemente en ella.
  • Evitar consignar datos de embarazo, parto, enfermedades, ingesta de medicamentos u otros si estos no son un elemento que sirvan para explicar el problema.
  • Sólo de ser necesario, narrar la evolución del problema en forma breve.
  • NO CONSINAR LOS NOMBRES DE LA INSTITUCIONES donde previamente pudo ser atendido el paciente, aun contándose con un documento que acredite dicha atención.

V.  RESULTADOS

5.1  Estructuras Anatómicas del Habla

Los resultados se describirán en un solo párrafo:

Labios: postura habitual, aspecto, simetría de las comisuras y movilidad;  ATM: postura habitual y movilidad; lengua: posición habitual, tamaño, aspecto del ápice, frenillo y movilidad; dientes: número de piezas por arco dentario, clasificación de la oclusión según Angle, descripción de la oclusión en los planos anteroposterior y vertical, uso de prótesis o aparatos ortodóncicos u ortopédicos; paladar duro: anchura, altura, aspecto, si hubiese fisuras, precisar  clasificación; esfínter velofaríngeo: paladar blando (simetría y aspecto),  tamaño y aspecto de la úvula, movilidad del palar blando y funcionalidad del mecanismo velofaríngeo (clasificación según Hanayama – Piccoli).

5.2  Coordinación motora del habla

En este párrafo se describirá la velocidad y coordinación de la frecuencia de movimientos articulados en las sílabas <pa>, <ta>, <ka> y la secuencia <pataka>. 

5.3  Fonética-Fonología

Estos resultados se redactarán en dos párrafos.

  • Capacidad fonética: referida a la posibilidad de articular los sonidos esperados para la edad cronológica en sílabas. Se precisarán los errores encontrados utilizando las categorías omisión, sustitución distorsión según la alteración observada.
  • Capacidad fonológica: referida a la posibilidad de usar correctamente, los sonidos esperados para la edad cronológica dentro del habla espontánea. Primero se consignarán las alteraciones observadas utilizando como categorías los PSF; luego se describirá la capacidad de discriminación y reconocimiento fonológico.

Finalizada la descripción arriba mencionada, se incluirá el cuadro de adquisición fonética-fonológica con la finalidad de visualizar panorámicamente las fortalezas y debilidades en este componente. 

5.4  Desempeño de las estructuras Anatómicas del Habla

Se redactará en un único párrafo la forma de articulación que evidenció el evaluado, consignándose si la articulación fue adecuada o inadecuada, en este último caso, se deberá especificar si fue imprecisa, restricta, exacerbada, distorsionada y/o si mostró otras alteraciones.

5.5  Voz

Redactar en un párrafo, los detalles evidenciados en la calidad vocal durante toda la aplicación del examen, consignándose si mostró eufonía o disfonía, especificándose, en esta última, si fue a nivel de la fuente (laringe) o filtro (resonancia hiper o hiponasal).

5.6  Funciones relacionadas al habla 

Deben explicarse en dos párrafos:

  • En el primero se consignará si la deglución de saliva, durante el habla en toda la aplicación del examen, fue adecuada; o si por el contrario el evaluado mostró, acúmulo en comisuras y/o vestíbulo, incontinencia salival (babeo) o disminución de saliva.
  • En el segundo párrafo se describirá el tipo respiratorio mientras el examinado habla. También se detallará el modo respiratorio a lo largo de la conversación (habla).

VI.   Conclusiones diagnósticas

Se colocarán en viñetas, debiendo ser precisas. Es conveniente redactar una conclusión por cada aspecto evaluado, mencionando lo más significativo (fortalezas y debilidades).

Es indispensable que entre las conclusiones que se planteen, exista por lo menos una que integre los diferentes elementos analizados, de tal manera que explique el origen de la (s) demanda (s) planteada (s) en el motivo de consulta.

La última viñeta debe incluir el diagnóstico nosológico y etiológico. 

VII.     Recomendaciones

Se detallarán con numerales separando grupos (para el niño, para la familia, otros profesionales) cuando sea necesario.

7.1 Para el niño:

  • Indicar la (s) terapia (s) que necesitará, precisando los aspectos en los que se debe incidir, así como la frecuencia de las sesiones y el tiempo mínimo aproximado que se deberá trabajar antes de una reevaluación externa.
  • SIEMPRE, antes de remitirlo a una terapia de otra área (motricidad orofacial, psicología, fisioterapia, etc.), sugerir la EVALUACIÓN correspondiente. Ej.: Evaluación Fisioterapéutica enfatizando en la postura corporal con posterior terapia de acuerdo a resultados.
  • En los casos de sospecha de lesión neurológica, síndrome, alteración cognitiva o auditiva, SIEMPRE deberá recomendarse la INTERCONSULTA con el especialista que sea pertinente.
  • De ser el caso, indicar dentro de cuánto tiempo deberá efectuarse una reevaluación.

7.2 Para la familia:

  • Indicar si requieren consejería y/o asesoramiento familiar.
  • En el caso de sugerencias directas, precisarlas con guiones.

7.3 Para otros profesionales (en el caso de ser necesario):

  • Detallar cada una de las sugerencias.
  • De ser necesaria reuniones directas con cualquier profesional, detallarlo.

___________________________________

Firma del evaluador

 

Modelo de informe de Motricidad Orofacial – 2017 

Modelo de informe de MO y Lenguaje – 2014

Informe de evaluación Fonética – Fonológica – 2017