Trastorno del desarrollo del lenguaje

Predictores tempranos, edad para el diagnóstico y herramientas de diagnóstico.

Una revisión de alcance

Developmental Language Disorder: Early Predictors, Age for the Diagnosis, and Diagnostic Tools. A Scoping Review

Sansavini, A, et al. 2021

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Resumen

Fondo. El trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL) es frecuente en la infancia y puede tener secuelas a largo plazo. Al emplear un enfoque basado en la evidencia, esta revisión del alcance tiene como objetivo identificar (a) los predictores tempranos de la TDL; (b) el rango de edad óptimo para el uso de herramientas de detección y diagnóstico; (c) herramientas de diagnóstico eficaces en niños en edad preescolar. Métodos. Se consideraron revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios observacionales primarios con grupos de control sobre los valores predictivos, de sensibilidad y especificidad de las herramientas de detección y diagnóstico y las medidas psicolingüísticas para la evaluación de la TDL en niños en edad preescolar. Identificamos 37 estudios, que constan de 10 revisiones sistemáticas y 27 estudios primarios. Resultados. Retraso en la producción de gestos, vocabulario receptivo y / o expresivo, comprensión sintáctica, o combinación de palabras hasta 30 meses surgieron como predictores tempranos de TDL, los antecedentes familiares de TDL parecían ser un factor de riesgo importante, y el bajo nivel socioeconómico y los factores ambientales se informaron como factores de riesgo con menor poder predictivo. Se sugiere el momento óptimo para la detección entre los 2 y 3 años, para el diagnóstico alrededor de los 4 años. Debido a la alta variabilidad de los valores de sensibilidad y especificidad, se sugiere el uso conjunto de medidas estandarizadas y psicolingüísticas para aumentar la precisión del diagnóstico. Conclusiones. El seguimiento de las situaciones de riesgo y el empleo de informes de los cuidadores, la evaluación clínica y múltiples medidas lingüísticas son fundamentales para una identificación temprana de la TDL y las intervenciones oportunas. y el bajo nivel socioeconómico y los factores ambientales se reportaron como factores de riesgo con menor poder predictivo. Se sugiere el momento óptimo para la detección entre los 2 y 3 años, para el diagnóstico alrededor de los 4 años. Debido a la alta variabilidad de los valores de sensibilidad y especificidad, se sugiere el uso conjunto de medidas estandarizadas y psicolingüísticas para aumentar la precisión del diagnóstico. Conclusiones. El seguimiento de las situaciones de riesgo y el empleo de informes de los cuidadores, la evaluación clínica y múltiples medidas lingüísticas son fundamentales para una identificación temprana de la TDL y las intervenciones oportunas. y el bajo nivel socioeconómico y los factores ambientales se reportaron como factores de riesgo con menor poder predictivo. Se sugiere el momento óptimo para la detección entre los 2 y 3 años, para el diagnóstico alrededor de los 4 años.

1. Introducción

El desarrollo del lenguaje es un proceso complejo que resulta de la interacción entre factores biológicos, cognitivos y ambientales (por ejemplo, [ 1 , 2 , 3 ]). Por lo general, a la edad de 10 a 12 meses, los niños sintonizan los fonemas de su lengua materna y pueden discriminarlos implícitamente (para una revisión, consulte [ 1 ]). A la misma edad, comienzan a comprender y pronunciar sus primeras palabras y producen gestos deícticos y representativos [ 4 , 5 ]. La comprensión temprana de palabras y la producción de gestos están estrechamente asociadas [ 4 , 6 ] y predicen el vocabulario expresivo a los 24 meses [ 7]. Alrededor de los 18 meses, los niños alcanzan un repertorio léxico de aproximadamente 50 palabras y producen frecuentes combinaciones de gestos y palabras; entre los 20 y los 24 meses, aumentan aún más su vocabulario expresivo y comienzan a producir emisiones de dos palabras [ 5 , 8 , 9 ]. A la edad de tres años, han desarrollado un léxico mental relativamente rico y sus expresiones, gramaticalmente más precisas y complejas, también pueden ser entendidas por personas fuera del entorno familiar (para una revisión, ver [ 10 ]).

No obstante, entre el 11 y el 18% de los niños de entre 18 y 36 meses pueden mostrar un desarrollo léxico significativamente más lento en ausencia de lesiones cerebrales, discapacidad intelectual o deficiencias auditivas. Estos niños suelen ser etiquetados como hablantes tardíos [ 11 , 12 , 13 ] y pueden presentar un lenguaje expresivo y / o receptivo reducido [ 14 , 15 , 16 ]. La gran mayoría de los que hablan tardíamente muestran una mejora léxica significativa después de los tres años que les permite desempeñarse dentro de los límites normales en las tareas lingüísticas, incluso si algunas dificultades pueden persistir en sus interacciones comunicativas diarias [ 17 , 18 , 19 , 20].

1.1. Trastorno del desarrollo del lenguaje

Algunos hablantes tardíos, sin embargo, no se pondrán al día con sus compañeros y, después de los tres años, probablemente recibirán un diagnóstico de trastorno del lenguaje [ 21 ], más recientemente denominado trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL, [ 22 ]). Esta etiqueta diagnóstica ha sido introducida por CATALIZE Consensus para referirse a los niños que tienen un trastorno del lenguaje que surge durante el desarrollo, que no se ha adquirido ni asociado con afecciones biomédicas conocidas (p. Ej., Lesión cerebral, enfermedades neurodegenerativas, parálisis cerebral u otras dificultades). relacionados con causas genéticas o neurológicas [ 22]). El Consenso CATALIZE también acordó que un diagnóstico de TDL no está excluido por la presencia de factores de riesgo neurobiológicos o ambientales o la co-ocurrencia con otros trastornos del neurodesarrollo y no requiere un desajuste entre la capacidad verbal y no verbal [ 22 ]. Fundamentalmente, ahora se acepta ampliamente que estas dificultades lingüísticas pueden coexistir con una variedad de otras debilidades cognitivas, como en la memoria procedimental [ 23 ], el control motor [ 24 ], la memoria funcional fonológica [ 25 ] y las funciones ejecutivas [ 26]. , 27 ], con evidencia creciente sobre el impacto de tales dificultades en el desempeño lingüístico (p. Ej., [ 28]). Aunque términos como «Deterioro del lenguaje primario» y «Trastorno del lenguaje primario» también se han utilizado en la literatura para explicar la especificidad de este trastorno del lenguaje y su origen desconocido [ 29 , 30 , 31 , 32 , 33 ] (para más detalles , ver la sección de Métodos), usaremos el término TDL, de acuerdo con el consenso internacional más reciente [ 22 ], independientemente de cómo se haya etiquetado este trastorno en los artículos informados en esta revisión.

El TDL es una enfermedad muy heterogénea [ 22 ]. Puede afectar la producción y / o comprensión del lenguaje con varios grados de severidad en diferentes aspectos del procesamiento del lenguaje (p. Ej., Léxico, morfosintáctico, pragmático [ 21 , 22 , 34 , 35 ]; para una revisión, ver [ 36 ]). Además, se encuentra entre los trastornos del desarrollo más frecuentes [ 37 ] con secuelas neuropsicológicas en aproximadamente el 40-50% de los casos [ 17 ]. Estas secuelas pueden resultar particularmente evidentes durante la transición del lenguaje oral al escrito [ 38 , 39 ]. Los niños afectados pueden presentar problemas de aprendizaje duraderos [ 40, 41 ], estimado cinco veces mayor en niños con TDL que en niños con desarrollo típico [ 42 , 43 ]. Además, pueden mostrar dificultades conductuales, psiquiátricas, emocionales y de adaptación social [ 44 , 45 , 46 , 47 ] que eventualmente podrían afectar sus habilidades laborales y relacionales como adultos [ 48 , 49 ].

Estas consideraciones apoyan la importancia de una identificación temprana de los niños con TDL porque la pronta inclusión en un programa de rehabilitación podría ayudarlos a mejorar sus habilidades lingüísticas a la edad de 5 años y reducir el riesgo de secuelas posteriores [ 50 ]. Para lograr este objetivo, es imperativo identificar los predictores tempranos antes del momento del diagnóstico, así como los factores de riesgo potenciales que pueden conducir a la TDL.

1.2. Factores de riesgo y predictores tempranos de mal pronóstico del lenguaje

La creciente evidencia sugiere que los factores de riesgo potenciales incluyen antecedentes familiares de deficiencias en el habla y el lenguaje, un bajo nivel de educación de los padres y / o estatus socioeconómico (NSE), sexo masculino y factores prenatales o perinatales como haber nacido prematuro o con bajo peso al nacer [ 19 , 22 , 51]. Sin embargo, el papel que potencialmente pueden desempeñar estos factores en el cribado aún no está claro, ya que muchas investigaciones consideraron poblaciones heterogéneas con diferentes tipos de retraso o trastorno. Además de los factores de riesgo, varios estudios se han centrado en identificar los predictores tempranos de TDL, como un vocabulario expresivo limitado, ausencia de combinaciones de palabras, mala comprensión y ausencia de gestos entre el segundo y tercer año de vida. No obstante, todavía falta un consenso sobre el poder predictivo de estos indicadores tempranos [ 19 , 20 , 22 ].

1.3. Pruebas efectivas y tiempo óptimo para evitar sesgos diagnósticos

Otro tema de gran relevancia para fines clínicos se refiere a la necesidad de identificar pruebas efectivas para la evaluación del lenguaje en niños con dificultades del lenguaje. La efectividad de las herramientas de diagnóstico generalmente se mide en términos de: (a) validez, es decir, si una herramienta mide lo que dice medir; (b) precisión, identificada por medidas de productividad tales como sensibilidad (proporción de casos clínicos clasificados correctamente por la prueba), especificidad (proporción de casos normales clasificados correctamente por la prueba), razón de verosimilitud (LR = sensibilidad / 1-especificidad), y Valor predictivo positivo (VPP, proporción de resultados positivos de la pantalla que son casos verdaderos = número de positivos verdaderos / número de positivos verdaderos + número de positivos falsos); y (c) confiabilidad, es decir, el grado de estabilidad de la medición cuando se repite en diferentes condiciones o por diferentes observadores. Las pruebas efectivas pueden permitir a los médicos minimizar los posibles sesgos de diagnóstico para evitar problemas de sobrediagnóstico (es decir, cuando un niño, que no tiene una discapacidad lingüística, es identificado erróneamente como un niño con TDL) o infradiagnóstico (es decir, cuando un niño, tiene una discapacidad lingüística, se le identifica erróneamente como un niño con un desarrollo típico del lenguaje). Además, para un diagnóstico preciso, es aconsejable incluir también tareas que evalúen el habla espontánea con procedimientos de análisis multinivel que hayan demostrado ser muy sensibles a las dificultades lingüísticas (p. Ej., [ que no tiene un impedimento lingüístico, es identificado erróneamente como un niño con TDL) o infradiagnóstico (es decir, cuando un niño, que sí tiene un impedimento lingüístico, se identifica erróneamente como un niño con un desarrollo típico del lenguaje). Además, para un diagnóstico preciso, es aconsejable incluir también tareas que evalúen el habla espontánea con procedimientos de análisis multinivel que hayan demostrado ser muy sensibles a las dificultades lingüísticas (p. Ej., [ que no tiene un impedimento lingüístico, es identificado erróneamente como un niño con TDL) o infradiagnóstico (es decir, cuando un niño, que sí tiene un impedimento lingüístico, se identifica erróneamente como un niño con un desarrollo típico del lenguaje). Además, para un diagnóstico preciso, es aconsejable incluir también tareas que evalúen el habla espontánea con procedimientos de análisis multinivel que hayan demostrado ser muy sensibles a las dificultades lingüísticas (p. Ej., [52 ]).

La posibilidad de sesgo de diagnóstico se ve reforzada por otra ambigüedad en la literatura disponible que se refiere a diferentes puntos de corte utilizados para el diagnóstico: 1 desviación estándar (DE), 1,25 DE, 1,5 DE o 2 DE por debajo de la media esperada [ 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 58 ].

Además, es necesario identificar un momento óptimo para la detección y el diagnóstico a fin de minimizar los sesgos de diagnóstico.

1.4. Objetivos de la revisión

La literatura disponible muestra claramente algunos de los desafíos más críticos que podrían socavar un diagnóstico preciso de TDL en niños en edad preescolar. De manera coherente con estas premisas, realizamos una revisión de alcance para proporcionar respuestas a estos problemas desafiantes relacionados con (a) los predictores tempranos, (b) el momento óptimo para la detección y el diagnóstico, y (c) la efectividad de las herramientas de diagnóstico para la identificación de la TDL en niños en edad preescolar.

2. Métodos

Realizamos una búsqueda sistemática de estudios como parte de una Conferencia de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de niños con trastornos del lenguaje, celebrada en Italia en noviembre de 2018 y publicada en noviembre de 2019 [ 32 ]; además, actualizamos la búsqueda hasta diciembre de 2020. Esta Conferencia de Consenso acordó utilizar la etiqueta diagnóstica Disturbo Primario del Linguaggio (es decir, trastorno de la lengua materna) para el contexto italiano [ 32 , 33 ]. Para el sistema clínico italiano, esta etiqueta se refiere a un trastorno del desarrollo del lenguaje que no se adquiere ni se asocia con una causa biomédica conocida. Similar a TDL [ 22], su diagnóstico no se ve impedido por la presencia de factores de riesgo neurobiológicos o ambientales o la coexistencia con otros trastornos del neurodesarrollo y no requiere un desajuste entre la capacidad verbal y no verbal. Por tanto, la noción de trastorno de la lengua materna, tal como se utiliza en esta Conferencia de Consenso [ 32 , 33 ], corresponde a la del término TDL, recientemente adoptado en la literatura [ 22 ], ya ilustrada en la Introducción y utilizada a lo largo de la presente revisión. Esta Conferencia de Consenso siguió los pasos detallados en el Manual Metodológico del Instituto Superior de Salud de Italia [ 59 ].

Esta revisión de alcance empleó el siguiente modelo de cuatro etapas: (i) identificación de la pregunta de investigación; (ii) identificación de estudios relevantes; (iii) selección de estudios; (iv) y (v) resumir y reportar los resultados.

2.1. Identificación de la pregunta de investigación

Los expertos que participaron en la conferencia de Consenso se centraron en tres cuestiones clínicas:

Q1.: ¿Existen predictores tempranos para la identificación de TDL?
Q2.: ¿Qué rango de edad es el más apropiado para el uso de herramientas de detección y diagnóstico de la TDL?
Q3.: ¿Qué herramientas son efectivas (en términos de validez, precisión y confiabilidad) para la formulación de un diagnóstico de TDL en niños en edad preescolar?

2.2. Fuente de datos

Se realizó una amplia búsqueda sistemática de la literatura relevante publicada hasta diciembre de 2020 examinando las siguientes bases de datos: PubMed, Embase, Web of Science, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2017 Issue 2), SpeechBITE (speechbite.com), PsycINFO (a través de Ovid). Para cada base de datos, se desarrolló una estrategia de búsqueda considerando Medical Subject Headings (MESH) y términos libres (ver Apéndice A , Tabla A1). Finalmente, los expertos y profesionales en el campo, los participantes en el comité científico-técnico y los grupos de trabajo de la Conferencia de Consenso indicaron otros estudios potencialmente relevantes. Dos revisores independientes examinaron títulos y resúmenes para excluir estudios irrelevantes. Los estudios potencialmente elegibles se recuperaron en texto completo y se examinaron para determinar su elegibilidad. Los desacuerdos fueron resueltos mediante una discusión.

2.3. Criterios de selección y extracción de datos

Esta revisión incluyó revisiones sistemáticas, informes de evaluación de tecnologías sanitarias, metanálisis y estudios observacionales primarios con grupos de control. Los estudios incluidos evaluaron los factores tempranos relevantes para predecir las dificultades del lenguaje o la confiabilidad y la precisión diagnóstica de las herramientas para la identificación de niños con TDL. También se incluyeron estudios que evaluaban la precisión de las herramientas de detección para la identificación temprana de retrasos en el lenguaje y personas que hablan tardíamente. Los resultados de interés fueron los resultados del lenguaje, los valores predictivos, los valores de sensibilidad y especificidad de las pruebas de diagnóstico y las medidas psicolingüísticas. Los estudios incluidos investigaron estos problemas en niños en edad preescolar. Cuando los estudios incluidos involucraron a niños en edad preescolar y escolar, solo se revisaron los resultados relacionados con los niños en edad preescolar.

Estudios en niños con retraso cognitivo, sordera, trastornos del espectro autista (TEA), síndromes genéticos (p. Ej., Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter), déficits neurológicos, trastornos generalizados del desarrollo, lesiones cerebrales traumáticas, trastornos primarios (sensoriales, neurológicos, psiquiátricos), disfonía , disartria, disritmias, tartamudeo, trastorno específico de la articulación del habla o dislexia fueron excluidos. Los estudios que incluían niños bilingües también fueron excluidos porque el tema del bilingüismo habría introducido demasiadas variables adicionales para ser tomadas en cuenta, como la edad de adquisición, los niveles de competencia, el número de idiomas adquiridos, el tipo de bilingüismo [ 60 , 61 ] y cuestiones relacionadas con la evaluación del lenguaje [ 62] y el papel potencial del bilingüismo como factor de riesgo o protector [ 63 ] que merecería una revisión específica.

Para cada estudio incluido, tres revisores independientes extrajeron información sobre el diseño del estudio, las características de la población, el tipo de prueba, el tipo de grupo de comparación, el dominio del lenguaje evaluado y la herramienta, el entorno y las cifras involucradas. Para los estudios predictivos, se extrajeron los factores biológicos y ambientales, las variables de las evaluaciones de niños pequeños y la información de antecedentes evaluada para predecir el riesgo de desarrollar TDL. Para los estudios de cribado y diagnóstico, se extrajeron la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de la herramienta. No se realizó una evaluación de la calidad de los estudios.

2.4. Síntesis de datos

Las características de los estudios incluidos se informaron en la Tabla A2 y la Tabla A3 (ver Apéndice B ) y los resultados se resumieron de forma narrativa.

3. Resultados

3.1. La literatura seleccionada

La figura 1 muestra el proceso de selección de los estudios. Mediante búsquedas bibliográficas se identificaron 12.253 estudios. De estos, 7927 se seleccionaron después de eliminar los duplicados. Dos revisores independientes evaluaron la elegibilidad de los estudios incluidos según el título y el resumen. Después de esta selección, se excluyeron 7844 estudios. En consecuencia, se recuperaron 83 estudios en texto completo para una evaluación más detallada. De estos, se incluyeron 37 artículos (10 revisiones sistemáticas y 27 estudios primarios) sobre predictores tempranos de TDL y herramientas para el diagnóstico. Se excluyeron cuarenta y seis estudios.

Los resultados se presentan de acuerdo con el diseño del estudio y los principales problemas (Q1: predictores tempranos; Q2: tiempo óptimo para la detección y el diagnóstico; Q3: herramientas efectivas para el diagnóstico).

3.1.1. Revisiones sistemáticas

Tabla A2 en el Apéndice B informa sobre las características de las 10 revisiones sistemáticas. Entre las revisiones seleccionadas, Law et al. [ 64 ] y Law et al. [ 65 ] consideraron los mismos estudios, aunque con objetivos diferentes. Además, el artículo de Wallace et al. [ 66 ] fue una actualización de un estudio anterior de Nelson et al. [ 67 ]. El número de estudios incluidos en estas revisiones osciló entre 1 [ 68 ] y 45 [ 65 ]. La mayoría de estas revisiones incluyeron estudios de cohortes prospectivos, mientras que algunas se basaron en estudios transversales. Cinco estudios fueron estudios de casos y controles y uno fue un ensayo clínico aleatorizado (ECA).

Casi todas las revisiones sistemáticas se centraron en niños en edad preescolar. Como se indicó anteriormente, si una revisión involucró a niños en edad preescolar y escolar, en este estudio solo se revisaron los resultados relacionados con la edad preescolar.

Los idiomas más considerados son el inglés y el alemán. Otros idiomas incluidos son español, italiano, sueco, francés, finlandés, holandés, esloveno, hebreo, farsi, cantonés, mandarín, portugués y noruego. En varios estudios, no se especificó el idioma de la muestra examinada y, en algunos casos, se dedujo de la descripción dentro de los artículos.

Seis revisiones [ 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 ] se centraron en cuestiones relacionadas con la identificación temprana de las dificultades del lenguaje: la precisión diagnóstica de las pruebas de detección [ 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 ]; los factores que determinan la calidad de una evaluación del idioma (por ejemplo, la edad) [ 66 , 67 ]; selección de poblaciones con factores de riesgo importantes [ 66 , 67 ]; etiología de la TDL [ 66 ]; las posibles consecuencias adversas del cribado [ 66, 67 ]; la contribución de los exámenes evaluados por los padres [ 69 ]; la contribución de los evaluadores calificados por pediatras u otros examinadores capacitados [ 66 , 68 ].

Dos revisiones abordan las cualidades psicométricas de las herramientas de diagnóstico. La revisión de Denman et al. [ 70 ] evaluó la calidad psicométrica de 12 pruebas de diagnóstico del lenguaje hablado para niños monolingües de habla inglesa; Maleki Shahmahmood y col. [ 71 ] revisó los estudios publicados entre 2000 y 2015 con el objetivo de determinar la sensibilidad y especificidad de las pruebas o medidas del lenguaje para identificar a los niños en edad preescolar con TDL y distinguirlos de los niños con Desarrollo Típico (TD).

Finalmente, dos revisiones abordaron los predictores tempranos y los factores de riesgo: Fisher [ 72 ] exploró los factores que predicen los resultados del lenguaje expresivo en la edad preescolar entre los hablantes tardíos. Bettio y col. [ 73 ] examinó la literatura para identificar factores de riesgo asociados con retrasos en el desarrollo del lenguaje oral de los niños, así como factores protectores que podrían moderar los efectos de los factores de riesgo.

3.1.2. Estudios primarios

Tabla A3 en el Apéndice Binforma sobre las características de los 27 estudios primarios seleccionados. Casi todos fueron observacionales, con un diseño longitudinal o transversal, y se enfocaron en niños en edad preescolar. Si involucraron a niños en edad preescolar y escolar, solo se revisaron los resultados relacionados con la edad preescolar. La recopilación de datos se realizó generalmente en un contexto clínico o de investigación. Los estudios se centraron en niños monolingües, que hablaban principalmente inglés y alemán, pero también afrikáans, árabe, catalán, finlandés, hebreo, coreano, islandés, italiano, isiXhosa, lituano, luxemburgués, noruego, polaco, portugués, serbio, eslovaco, español, sueco, y turco. Un estudio proporcionó una comparación interlingüística entre niños monolingües de varios idiomas para diferentes versiones de una prueba que evaluaba la producción y comprensión léxica [74 ].

En cuanto a la identificación de predictores tempranos (Q1), algunos estudios examinaron el papel de los factores de riesgo biológicos y ambientales para la TDL [ 75 , 76 , 77 , 78 , 79 ] y muchos proporcionaron datos potencialmente útiles sobre gestos, comunicativos, léxicos y léxicos tempranos. predictores gramaticales [ 75 , 76 , 79 , 80 , 81 , 82 , 83 , 84 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89 ].

Aunque ninguno de los estudios seleccionados se centró directamente en el problema del rango de edad más adecuado para el uso de herramientas de detección y diagnóstico (Q2), casi todos proporcionaron indicaciones indirectas para responder a Q2 [ 74 , 75 , 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 , 82 , 83 , 84 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89 , 90 , 91 , 92 , 93 , 94 , 95, 96 , 97 , 98 , 99 , 100 ].

En cuanto al problema de validez, precisión y confiabilidad de las herramientas de diagnóstico para la TDL (Q3), cuatro estudios examinaron la validez concurrente de las características psicométricas de las herramientas de diagnóstico, es decir, la Escala de lenguaje preescolar —PLS-5 [ 97 ], la Fluharty- 2 [ 98 ], Tamiz de Problemas de Lenguaje — TPL [ 99 ] o herramientas de cribado de la TDL, es decir, el cribado para la identificación de dificultades del lenguaje oral por profesores de preescolar (SIOLD) [ 100 ].

Las siguientes secciones estarán dedicadas al análisis de la literatura seleccionada con referencia a cada una de las tres preguntas abordadas en la presente revisión.

3.2. P1: ¿Existen predictores tempranos para la identificación de TDL?

3.2.1. Resultados de las revisiones sistemáticas

Los resultados de las revisiones sistemáticas se presentarán en dos secciones diferentes, la primera se centrará en los factores de riesgo y los predictores tempranos (incluso si la información sobre los últimos es bastante limitada y no siempre consistente en las diferentes revisiones), y la segunda presentará la efectividad. de los procedimientos de detección.

Factores de riesgo y predictores tempranos

Con respecto a los factores de riesgo de TDL, los estudios informaron principalmente factores biológicos, como antecedentes familiares de TDL y sexo masculino. En la revisión de Bettio et al. [ 73], un historial familiar de retraso en el lenguaje y dificultades en la escritura y la lectura resultaron ser predictores confiables de retraso persistente en el lenguaje entre tres y cinco años (los autores utilizaron el término «retraso en el lenguaje» para referirse tanto al estado de hablante tardío previo al diagnóstico como al una demora persistente en el lenguaje que podría ser, aunque no necesariamente, equivalente a TDL). Por el contrario, el género puede ser un factor predictivo del desarrollo del lenguaje en niños menores de tres años. Después de esta edad, la diferencia de género puede volverse menos evidente. Otros factores, relacionados con las condiciones pre y perinatales (p. Ej., Bajo peso al nacer, prematuridad, orden de nacimiento, etc.) y con las condiciones socioeconómicas (es decir, bajo nivel educativo y / o nivel socioeconómico de los padres, tamaño de la familia, hijos muy jóvenes). o padres muy ancianos, pertenecientes a una minoría étnica),73 ]) que, sin embargo, no siempre alcanzan significación [ 66 , 67 , 73 ]. Uno de los estudios revisados por Bettio y colaboradores [ 73 ] informó de una brecha persistente en el vocabulario equivalente a ocho meses de crecimiento del vocabulario entre niños con y sin desventajas socioeconómicas. En particular, dos de los estudios incluidos en su revisión [ 73] apoyan la opinión de que los factores ambientales ejercen una mayor influencia en el desarrollo del lenguaje en comparación con los biológicos / genéticos. Por ejemplo, los efectos del riesgo biológico (bajo peso al nacer) sobre el desarrollo del lenguaje parecían depender de factores ambientales como la capacidad de respuesta de los padres. Pertenecer a una familia con cuatro o más hijos, por el contrario, parecía ser un factor predictivo (posiblemente vinculado a la atención dividida de los padres) solo hasta los cuatro años. Otros factores dinámicos informados en la revisión de Bettio et al. [ 73] señalan la importancia de la interacción madre-hijo tanto a nivel cualitativo (a su vez, influenciado por el estado de salud mental de la madre) como cuantitativo (número de interacciones comunicativas, tiempo dedicado a leerle al niño, etc.). Sin embargo, la revisión también sugirió que el valor predictivo de tales factores es bajo y que los problemas de medición (es decir, medidas de vocabulario a través de informes de los padres representados por el Inventario de Desarrollo Comunicativo MacArthur-Bates (MB-CDI) para dos de los estudios incluidos, por el Los cuestionarios de edades y etapas (ASQ) para otros dos estudios y mediante preguntas ad hoc no estandarizadas para los padres para un estudio adicional), así como la superposición con otros factores ambientales (p. Ej., Idioma diferente que se habla en el hogar y en el jardín de infantes) pueden ser factores confusos.

Se puede encontrar información relevante sobre predictores tempranos en la revisión de Bettio y colegas [ 73 ], que muestra que el lenguaje receptivo bajo al año y medio de edad (medido por pruebas estandarizadas o por preguntas ad hoc no estandarizadas a los padres), junto con las medidas cognitivas no verbales (no especificadas) a los tres años de edad, predicen retrasos persistentes del lenguaje entre tres y cinco años, hasta ocho años.

La revisión de Fisher [ 72 ] investigó específicamente el poder predictivo del vocabulario expresivo, el lenguaje receptivo, la longitud media del enunciado (MLU), el nivel socioeconómico (SES), el género, los antecedentes familiares, con respecto a los resultados posteriores del lenguaje expresivo en los hablantes tardíos. Los resultados del metanálisis mostraron una correlación media entre el tamaño del vocabulario expresivo y el resultado del lenguaje expresivo (r = 0,249, p <0,01) y entre el lenguaje receptivo y el resultado (r = 0,340, p <0,01). Se observó un pequeño efecto significativo para el nivel socioeconómico (r = 0.111, p<0,01). MLU y el género masculino no mostraron efectos significativos; Los antecedentes familiares también carecían de poder predictivo, posiblemente debido a la heterogeneidad del tipo de antecedentes familiares evaluados en los distintos estudios.

Efectividad de los procedimientos de detección

Con respecto a la eficacia de los procedimientos de detección a gran escala, no surgieron indicaciones claras en un estudio centrado en niños de habla alemana [ 68 ]. No obstante, los resultados mostraron algunas correlaciones con las etapas posteriores del desarrollo del lenguaje y no se describieron inconvenientes particulares.

Law y col. [ 64] evaluó la calidad de las pruebas de detección basándose en medidas de productividad, es decir, en la sensibilidad, la especificidad, el índice de probabilidad y el valor predictivo positivo. Observaron que, por lo general, cuanto mayor es el LR, mejor es el cribado; No obstante, con trastornos que ocurren con mucha frecuencia como la TDL, argumentaron que, incluso si son deseables valores altos de sensibilidad y especificidad, es mejor tener una alta especificidad (identificación precisa de los niños sin retrasos en el habla o el lenguaje, es decir, pocos falsos positivos ) que una alta sensibilidad (identificación precisa de los niños con retrasos en el habla o el lenguaje, es decir, pocos falsos negativos). De hecho, el aumento de la especificidad (más que el aumento de la sensibilidad) maximizaría el número de casos verdaderos identificados a través del proceso de selección, es decir, el parámetro LR y, por lo tanto, la rentabilidad del procedimiento. Entre las herramientas de detección con medidas de alta productividad que se pueden utilizar antes de los 4 años, Law et al. [64 ] incluía la Escala de hitos auditivos y lingüísticos clínicos (CLAMS; [ 101 ]), la Escala de hitos del lenguaje temprano ([ELM; [ 102 , 103 ]), la Prueba de detección del lenguaje temprano de Hackney [ 104 , 105 ], la Encuesta de desarrollo del lenguaje (LDS; [ 106 , 107 , 108 , 109 ]), la prueba de detección Levett-Muir [ 110 ], la prueba de detección del habla Rigby [ 111 ] y el kit de evaluación del desarrollo del lenguaje ([SKOLD; [ 112 ]).

El estudio de Wallace et al. [ 66 ] confirmó la validez de algunas herramientas de detección, como, para los padres, el Inventario de desarrollo comunicativo MacArthur-Bates (MB-CDI; [ 113 ]) y la Lista de verificación para bebés y niños pequeños de las escalas de comunicación y comportamiento simbólico ([CSBS ITC ; [ 114 ]) y, para los profesionales, los cuestionarios del Kit de evaluación del desarrollo del lenguaje ([SKOLD, [ 112 ]). El hecho de que la revisión no reveló grandes diferencias entre las herramientas para los padres y para los profesionales sugiere que el uso de herramientas completadas por los padres (por ejemplo, MB-CDI, CSBS ITC y LDS) puede ser útil para la detección sin sobrecargar los servicios de salud. . De hecho, según la revisión de Sim et al. [ 69], las herramientas universales de detección de problemas de lenguaje y comportamiento en niños en edad preescolar utilizadas en un entorno comunitario pueden demostrar una excelente validez predictiva, especialmente cuando se basan en evaluaciones informadas por los padres. La herramienta de cribado con mejor valor predictivo con respecto al desarrollo del lenguaje fue la Encuesta de Desarrollo del Lenguaje (LDS [ 106 , 107 , 108 , 109 ]) administrada a los 2 años (sensibilidad 67%, especificidad 94%, valor predictivo negativo VPN 88% y PPV 80%). El LDS fue seguido por el MB-CDI, en su versión para niños pequeños, formas ELFRA-2 [ 115 ] y SETK-2 [ 116] (sensibilidad 61%, especificidad 94%, VPN 95%, VPP 56%), aunque otro estudio encontró cifras más bajas (sensibilidad 50%, especificidad 67%, VPN 60,5% y VPP 58%) con la forma abreviada británica (MB- CDI-UKSF) [ 117 ]. También se encontraron resultados mixtos para el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ) [ 118 ], la Prueba de Detección del Desarrollo de Denver (DDST) [ 119 , 120 ] y la Prueba de Lenguaje General (GLS) [ 121 ] para los cuales ambos valores de sensibilidad (31 %, 44% y 67,4%, respectivamente) y los valores de PPV (31%, 41% y 31,5%, respectivamente) fueron particularmente insatisfactorios, aunque podrían mejorar al combinar medidas de lenguaje y comportamiento (p. Ej., SDQ y Sure Start Language Measure —SSLM, a los 30 meses) [ 122]. En general, las herramientas de evaluación del lenguaje de los informes de los padres lograron una mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo que la evaluación directa del niño.

Además, la revisión de Maleki Shahmahmood et al. [ 71 ] sugiere que la combinación de varias medidas proporciona mejores resultados. Las medidas combinadas específicas varían de un estudio a otro y de un idioma a otro, desde la combinación de diferentes marcadores gramaticales o de marcadores gramaticales y pruebas estandarizadas para niños de habla inglesa e italiana, hasta la combinación de medidas experimentales y medidas de producción espontánea. , como la longitud media del enunciado (MLU) en niños de habla hispana y francesa. Además, este estudio mostró que los niños en riesgo de 3 años producen menos gestos comunicativos.

Resumiendo los datos sobre las propiedades psicométricas de los instrumentos de cribado, no todas las pruebas han mostrado niveles adecuados de sensibilidad y especificidad. Por lo general, la sensibilidad es menor que la especificidad (incluso si esto puede variar según la prueba): la identificación temprana de niños sin retrasos en el habla o el lenguaje es más fácil que la identificación de niños con retrasos. Además, la sensibilidad tiende a mejorar con la edad, mientras que la especificidad permanece alta. Los exámenes basados en el habla muestran valores más altos de razón de verosimilitud en edades más bajas, mientras que los exámenes basados en el lenguaje solo lo hacen en edades mayores [ 65 ].

En conclusión, no parece haber pruebas suficientes para la introducción de exámenes universales. Las recomendaciones para enfoques alternativos para la identificación temprana de retrasos en el habla incluyen examen clínico, cribado confirmatorio (en dos fases: la primera basada en los informes de los padres, la segunda en la evaluación clínica), la prevención primaria con los padres y el seguimiento de situaciones de riesgo [ 65 ].

3.2.2. Resultados de los estudios primarios

Algunos de los estudios primarios examinaron el papel de los factores de riesgo biológicos y ambientales de la TDL. El estudio longitudinal de Hsu e Iyer [ 75 ] mostró una prevalencia de TDL en hombres, niños pertenecientes a minorías étnicas y nacidos de madres con bajos niveles de educación formal y con escasas habilidades lingüísticas. Marini y col. 2017 [ 76 ] encontró que los antecedentes familiares de TDL son 2,5 veces más comunes en los niños que hablan tardíamente que en los niños con desarrollo típico (TD) y que los que hablan tardíos tienen puntuaciones medias significativamente más bajas en el entorno de alfabetización en el hogar que los niños con TD. Otros dos estudios primarios examinaron el papel de los factores de riesgo biológicos y ambientales en los hablantes tardíos. En cuanto a la producción del habla, Suttora et al. [ 77] identificó un historial familiar de TDL y / o trastornos del aprendizaje como el único factor de riesgo biológico significativo. Además, la mayor diversidad léxica, el ritmo y la complejidad gramatical de la información lingüística de los padres durante el intercambio de libros entre padres e hijos fueron los únicos factores de riesgo ambiental significativos para los hablantes tardíos de 30 meses de edad. La puntuación cognitiva infantil se asoció positivamente con la producción del habla infantil. En una investigación longitudinal centrada en los hablantes tardíos, Conway et al. [ 78] destacó que las puntuaciones de lenguaje de los participantes a los 24, 36 y 48 meses se asociaron positivamente con buenas cualidades de interacción madre-hijo (en términos de fluidez y conectividad). Al mismo tiempo, se asociaron negativamente con las directivas maternas en las interacciones de juego madre-hijo a los 24 meses. La última asociación se atenuó después de ajustar las expansiones de respuesta materna concurrentes y fue más fuerte para los niños expuestos a interacciones de menor calidad. Los estudios de Suttora et al. [ 77 ] y Conway et al. [ 78] mostró el papel fundamental de la interacción madre-hijo y la calidad de la entrada comunicativo-lingüística materna para el desarrollo lingüístico de los hablantes tardíos. Tomados en conjunto, los hallazgos de los estudios primarios descritos anteriormente resaltan la interacción de los factores de riesgo biológicos y ambientales (es decir, los padres y el hogar) que impactan en las trayectorias del lenguaje de los niños con TD y los que hablan tardíamente.

Varios estudios primarios proporcionan datos potencialmente útiles sobre predictores gestuales, comunicativos, léxicos y gramaticales tempranos.

En cuanto a la producción de gestos tempranos, Lüke et al. 2017 [ 79 ] sugirió que señalar a los 12 meses con un dedo y no con toda la mano puede predecir un buen desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo a los 2 años, mientras que su ausencia puede considerarse como un predictor de retraso en el lenguaje primario en los niños. Además, Lüke et al. 2020 [ 80] siguió a niños con desarrollo típico (DT) y niños con retraso del lenguaje (LD) o TDL de uno a seis años de edad con un total de 14 observaciones. Demostraron que señalar con el dedo índice extendido al 1; 0 años predice las habilidades lingüísticas futuras hasta los 5; 0 y 6; 0 años. Este efecto predictivo está mediado por las habilidades del lenguaje a los 3; 0 años y por la comprensión de gestos icónicos a los 3; 0 años para las habilidades gramaticales a los 5; 0 y 6; 0. Sus hallazgos apoyan el punto de vista de un sistema integrado de comunicación del habla y los gestos y la importancia de una evaluación temprana de la producción y comprensión de los gestos para detectar a los niños con DA. Más evidencia sobre el valor predictivo temprano del gesto de señalar proviene del estudio longitudinal de Sansavini et al. [ 81] que siguió, a los 18, 24, 30 y 36 meses, niños con DT y niños pertenecientes a dos grupos en riesgo de LD por haber nacido extremadamente prematuros, sin daño neurológico ni discapacidad intelectual, o ser hermanos sin TEA de un niño con TEA. Sus hallazgos mostraron que, en ambos grupos de riesgo, solo algunos niños presentaban LD. Curiosamente, la producción de gestos a los 18 meses, codificada durante la interacción de juego madre-bebé y, en particular, el gesto de señalar, fue significativamente menor en los niños detectados más tarde con LD que en los niños con DT, lo que demuestra que una tasa baja de gesto de señalar a los 18 meses puede ser un predictor confiable y común de LD en diferentes poblaciones de bebés con mayor riesgo de LD.

En cuanto a las habilidades comunicativas, Morgan et al. [ 82 ] mostró que las medidas de comunicación social, recopiladas con el Cuestionario para cuidadores de Escalas de comunicación y comportamiento simbólico (CSBS CQ, un informe de los padres) y la Muestra de comportamiento (CSBS BS, una herramienta administrada por médicos) [ 123 ] entre los 18 y 21 meses puede ayudar a predecir los resultados del lenguaje a los 2 y 3 años medidos con las Escalas de Aprendizaje Temprano de Mullen (MSEL) [ 124 ]. Por lo tanto, el CSBS agrega significativamente a la información obtenida por la producción de vocabulario expresivo reportada por los padres, medida con la Encuesta de Desarrollo del Lenguaje (LDS) [ 106] a los 24 meses. Se encontró que la LDS y las puntuaciones compuestas del habla derivadas de CSBS CQ y BS se asociaron significativamente con el retraso del lenguaje a los 2 años de edad, mientras que las combinaciones simbólicas y sociales de CSBS CQ y BS se relacionaron con el retraso del lenguaje a los 3 años. Estos hallazgos sugieren que la identificación temprana de los niños con retraso persistente del lenguaje no debe limitarse a la evaluación de la producción léxica, sino que debe incorporar un análisis del comportamiento comunicativo del niño y sus habilidades de comprensión con un uso conjunto de informes de los padres y de los administrados por el médico. herramientas. Como los tamaños del efecto fueron pequeños en general, los autores argumentaron que otras variables, como los antecedentes familiares de TDL, también deberían considerarse para una predicción más sólida de la persistencia del retraso del lenguaje. Vehkavuori y Stolt [ 83] analizó la especificidad y sensibilidad de dos métodos de detección (es decir, las versiones finlandesas de MacArthur Communicative Development Inventories Short-Form (FinCDI-SF) y las Escalas de comunicación y comportamiento simbólico, Perfil de desarrollo, Lista de verificación para bebés y niños pequeños (FinCSBS)) [ 125 ] en comparación con el rendimiento en las Escalas del desarrollo del lenguaje de Reynell III, versión finlandesa [ 126] a los 24 meses. Se demostró que las dos herramientas de detección tienen una alta especificidad pero solo una sensibilidad moderada. El uso de combinaciones de palabras y la preocupación de los padres pueden proporcionar más información relevante para identificar a los niños con habilidades lingüísticas débiles. No obstante, no fueron lo suficientemente precisos si no se asociaron con una evaluación de las habilidades receptivas y expresivas del niño. De acuerdo con los hallazgos de Morgan et al. [ 82 ], este estudio destaca aún más la necesidad de evaluar las habilidades comunicativo-lingüísticas tanto receptivas como expresivas en la detección del lenguaje a los 2 años de edad. El estudio de Kim et al. [ 84], en una población de niños coreanos con una edad media de 29,7 meses, destacó la validez de la versión coreana integral del Cuestionario de edades y etapas (Cuestionario K-ASQ; [ 127 ]) como herramienta de detección de trastornos mixtos del desarrollo y— en menor grado, para TDL aislada. La prueba K-ASQ parece ser una buena herramienta de cribado pero, dado que el dominio de la comunicación se compone de seis ítems diferentes que exploran las habilidades lingüísticas receptivas y expresivas de los niños, no es posible discriminar con qué ítem se relaciona la sensibilidad de la escala. por lo tanto, no proporciona información crucial para la pregunta en consideración.

En cuanto al vocabulario expresivo, en Hsu e Iyer [ 75 ], el vocabulario expresivo (pero no receptivo) a los 15 meses (evaluado con el MB-CDI) contribuyó al riesgo de TDL a los 3 y a los 4; 6 años, mediando también los efectos del gesto. producción a los 15 meses (nuevamente evaluada con el MB-CDI). Hadley y col. [ 85] mostró que el número de palabras producidas por los niños a los 24 meses predice el desarrollo sintáctico y morfosintáctico a los 30 meses. De hecho, los autores informaron correlaciones entre el MB-CDI y las palabras en el habla espontánea (número total de palabras, nombres y verbos diferentes) a los 24 meses. Suponiendo el percentil 10 como umbral para el estado de riesgo, un vocabulario hablado con menos de 2 verbos a los 24 meses, 10 verbos a los 27 meses y 46 verbos a los 30 meses pueden considerarse predictores. Generalmente se cree que usar más verbos implica dominar más estructuras gramaticales; no obstante, a partir de los resultados informados por los padres en el MB-CDI, los autores encontraron que la producción de verbos por sí sola no predecía la complejidad sintáctica a los 30 meses. De hecho, los verbos y los nombres parecían ser predictores igualmente válidos. En Bello et al. [ 86], medidas de vocabulario, evaluadas con la versión italiana del MB-CDI [ 128 ] a los 29 meses, predijeron el desarrollo léxico a los 34 meses. Además, un mayor número de hablantes tardíos a los 29 meses, en relación con los datos normativos italianos, tenían debilidades en la producción de gestos, comprensión descontextualizada e imitación verbal, y no mostraban la capacidad de realizar juegos simbólicos según los informes de los padres. Esto proporcionó más evidencia de que no solo el vocabulario expresivo, sino también la producción de gestos y las habilidades simbólicas deben evaluarse en los hablantes tardíos a esta edad. Kademann y col. [ 87] confirmó que un retraso inicial en el vocabulario expresivo (un vocabulario con menos de 50 palabras a los 2 años) puede predecir posibles dificultades lingüísticas a los 4, 6 años. Sin embargo, el estudio de Kademann et al. [ 87 ] tiene algunas limitaciones porque la muestra, como afirman los autores, no es representativa de la población por nivel socioeconómico y nivel educativo (más alta que la media, pero más baja que en otros estudios longitudinales); además, algunos de los niños se sometieron a logopedia desde los 3 a los 4 años. Marini y col. [ 76 ] evaluaron a 293 niños longitudinalmente a los 32 (t1) y 41 (t2) meses aproximadamente. La adaptación italiana de la Encuesta sobre el desarrollo del lenguaje [ 129] demostró ser sensible para identificar a los hablantes tardíos en t1. En t2, 33 niños, identificados como hablantes tardíos en t1, se desempeñaron peor en comparación con sus pares TD de la misma edad en habilidades articulatorias y de nombres, comprensión léxica y conocimiento léxico, mostrando un déficit léxico leve persistente. Además, su desempeño en una tarea de repetición sin palabras (NWR) en t1 se correlacionó con una tarea de fluidez semántica en t2, lo que demuestra que la tarea de NWR, que es una medida indirecta de la memoria de trabajo fonológica, también es un indicador temprano de futuro. déficits léxicos.

En cuanto a las habilidades gramaticales, Chilosi et al. [ 88] evaluó a 50 hablantes tardíos de habla italiana con medidas de lenguaje receptivo y expresivo longitudinalmente a los 28, 36 y 48 meses. Los autores informaron diferentes resultados lingüísticos. Un primer grupo de niños (es decir, «tardíos») se caracterizó por un leve retraso expresivo a los 28 meses y alcanzó a sus compañeros a los 36 meses. Un segundo grupo (es decir, «estudiantes lentos») tuvo un leve retraso expresivo a los 28 meses que persistió hasta los 36 meses y mostró una recuperación lenta del lenguaje en 48 meses. Un tercer grupo (es decir, «Niños con TDL») tenía una comprensión sintáctica deficiente y un retraso expresivo severo a los 28 meses y dificultades en la gramática expresiva a los 36 meses y fue diagnosticado como TDL a los 48 meses. Estos hallazgos sugieren que un retraso en la comprensión sintáctica temprana puede predecir un diagnóstico futuro de TDL en los hablantes tardíos y confirman la necesidad de incluir medidas de comprensión gramatical en los hablantes tardíos. Nayeb y col. [89] comparó la capacidad de las combinaciones de dos palabras a los 2 y 5 años con la de las combinaciones de tres palabras a los 3 años utilizando métodos de detección de dos idiomas dirigidos por enfermeras para identificar a los niños con TDL. Las enfermeras de tres centros de salud infantil suecos observaron a 105 niños monolingües de habla sueca a una edad media de 2; 5 años. Los mismos niños fueron evaluados adicionalmente por patólogos del habla y el lenguaje a los 3 años de edad. Tanto la combinación de tres palabras a los 3 años como la combinación de dos palabras a los 2; 5 años resultaron como medidas precisas para la identificación temprana de niños con TDL, con, respectivamente, buena sensibilidad (100% versus 91%), especificidad (81% versus 91%), valor predictivo positivo (38% versus 56%) y valor predictivo negativo (100% versus 99%). Aquellos niños (10%), que no pudieron cooperar en la evaluación a la edad de 2; 5,

3.2.3. Q1: Resumen

En resumen, el retraso en la producción de gestos, el tamaño limitado del vocabulario receptivo y / o expresivo, la comprensión sintáctica deficiente y la ausencia de combinaciones de dos palabras aún observables a los 30 meses de edad, aparecen como posibles predictores tempranos de TDL. Los antecedentes familiares de TDL a menudo se asociaron significativamente con TDL, mientras que otros factores de riesgo biológicos como el sexo masculino y las condiciones pre y perinatales fueron principalmente relevantes en los primeros años de vida. También se encontraron asociaciones para las condiciones socioeconómicas bajas, el input lingüístico y la calidad de las interacciones comunicativas, pero con un poder predictivo más limitado.

3.3. P2: ¿Qué rango de edad es apropiado para el uso de herramientas de detección y diagnóstico para la TDL?

3.3.1. Resultados de las revisiones sistemáticas

Entre las revisiones sistemáticas, la pregunta se incluye explícitamente solo en Nelson et al. [ 67 ]. Los autores no encontraron estudios que aborden la pregunta y destacaron la necesidad de derivar indicaciones para la identificación de edades óptimas e intervalos para la detección a partir de trabajos adicionales sobre la efectividad de las intervenciones escolares.

En su actualización de la revisión de Nelson y colaboradores, Wallace et al. [ 66 ] confirmaron que, aunque algunas herramientas de detección pueden identificar con precisión los retrasos o trastornos del lenguaje, ninguna parece ser más precisa que otras, y ninguna edad ha demostrado ser particularmente adecuada para la detección. La comparación del mismo instrumento en diferentes poblaciones mostró que algunas herramientas (es decir, MB-CDI [ 113 ], CSBS ITC [ 114 ] y SKOLD [ 112 ]) tienen resultados más sólidos que otras (es decir, ASQ – Cuestionario de edades y etapas [ 130 ]; Prueba de detección preescolar del habla y lenguaje Fluharty [ 131 , 132]). La precisión de algunas herramientas de detección parece disminuir con el tiempo, como se observó en dos estudios sobre una herramienta de detección de informes de los padres administrada a los 2 y a los 3 años de edad, que mostró menor sensibilidad en un estudio y menor especificidad en el otro. Los autores sugirieron que la disminución de la especificidad con el tiempo puede significar que algunos niños con retrasos en el lenguaje se pongan al día y muestren habilidades lingüísticas más típicas a medida que crecen [ 66 ]. Otro motivo de la dificultad para identificar la edad óptima para el uso adecuado de las herramientas de diagnóstico es la necesidad de considerar la extrema variabilidad del desarrollo lingüístico y comunicativo en niños de entre 3 y 5 años.

Aunque sin incluir la edad entre sus preguntas, Law et al. [ 65 ] destacó explícitamente la necesidad de explorar la relación entre la edad y la definición de caso al discutir la viabilidad de los exámenes universales para el retraso del habla y el lenguaje. Como los autores señalaron explícitamente, el tema de la identificación temprana requiere la solución previa de otros problemas, a saber, la necesidad de distinguir entre los niños con trastornos del habla y el lenguaje y los que hablan tardíamente en una fase presintomática (probablemente en el período de 1 a 4 años). -rango de edad).

Entre las herramientas de evaluación del lenguaje examinadas en los estudios revisados por Sim et al. [ 69 ], el mejor rendimiento de validez predictiva y razón de probabilidades de diagnóstico se logró mediante la Encuesta de Desarrollo del Lenguaje (LDS) [ 106 , 107 , 108 , 109 ], un informe de los padres sobre vocabulario y combinaciones de palabras, administrado a una edad promedio de 24,7 meses. y las Escalas del lenguaje del desarrollo de Reynell — RDLS y NRDLS [ 133 , 134 ] — a una edad media de 25,2 meses. Los segundos datos de validez predictiva más sólidos se obtuvieron mediante el formulario para niños pequeños del Inventario de desarrollo comunicativo de MacArthur (MB-CDI) (ELFRA-2) [ 115], midiendo vocabulario productivo, sintaxis y morfología, administrado a la edad de 24 meses y seguido por el Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder (SETK-3/5) [ 135 ], administrado a los 37 meses. Los autores concluyeron que la edad a la que se evaluó por primera vez a los niños no parece tener un efecto significativo en el rendimiento predictivo general de la herramienta de evaluación del lenguaje utilizada. Esta conclusión los llevó a destacar la importancia de priorizar las habilidades lingüísticas tempranas como un indicador principal del bienestar del niño y un componente esencial de la vigilancia rutinaria del desarrollo en los primeros años.

Incluso si no abordaron directamente el problema, otras revisiones proporcionaron algunas indicaciones indirectas sobre los rangos de edad apropiados para el uso de herramientas de diagnóstico. Maleki Shahmahmood y col. [ 71 ] apuntó al período preescolar, a partir de los 3 años, como el más importante en el proceso de diagnóstico. Kasper y col. [ 68] no mencionó los rangos de edad al presentar sus criterios de investigación para evaluar el beneficio potencial del cribado poblacional sistemático de TDL en niños en edad preescolar en Alemania. Sin embargo, en las dos publicaciones sobre proyecciones incluidas en su revisión, las edades de los niños oscilaron entre los 15 y los 24 meses. Esto sugiere que este puede ser un rango de edad adecuado para las pruebas de detección. Del mismo modo, los datos de las 17 pruebas de habla y lenguaje analizadas en los estudios de diagnóstico proporcionaron algunas indicaciones sobre la edad para la que han sido diseñadas: algunas de las pruebas generalmente se referían a niños pequeños, niños de jardín de infancia, preescolares o principiantes o incluso estudiantes, mientras que otros mencionaron más específicamente rangos de edad (precisamente 16-26 meses, 3 años, 3-5 años, 3-6 años e incluso 8 años). La conclusión que podemos derivar es que asumen que la edad entre 15 y 24 meses es adecuada para los exámenes de detección y que algunas herramientas de diagnóstico de TDL también se utilizan con niños pequeños para identificar a aquellos con un desarrollo lingüístico más débil. En su revisión sobre los factores que pueden predecir los resultados del lenguaje expresivo en la edad preescolar entre los niños pequeños que hablan tardíamente, Fisher [72 ] sugirió que el término «hablador tardío» describe «niños menores de 3 años con vocabularios inusualmente pequeños y sin discapacidad concomitante del desarrollo o discapacidad auditiva», mientras que la TDL, a la que ella se refirió como Deficiencia Específica del Lenguaje (SLI), «generalmente se diagnostica después de los 4 años ”. Ella incluyó en su revisión estudios longitudinales sobre niños pequeños identificados como hablantes tardíos entre los 18 y 35 meses y a quienes se les había administrado una evaluación de seguimiento del lenguaje expresivo antes de los 5 años. Por tanto, según Fisher [ 72], se puede realizar un diagnóstico oportuno cuando el niño tiene entre 4 y 5 años, mientras que los niños menores de 3 solo pueden describirse como hablantes tardíos y, por lo tanto, solo en riesgo de TDL pero aún no diagnosticados de TDL, sin cualquier detalle sobre lo que ocurre entre los 3 y 4 años. Además, Fisher [ 72 ] destacó que la relación entre la edad a la que se identifica a un niño como un hablante tardío y el resultado real aún no se ha examinado adecuadamente. Finalmente, las herramientas de evaluación seleccionadas por Denman et al. [ 70 ] cubría el rango de edad de 4 a 12 años. Por lo tanto, comenzar a partir de los 4 años se considera apropiado para las pruebas diseñadas para evaluar las habilidades lingüísticas en al menos dos de los dominios del lenguaje hablado incluidos por los autores.

3.3.2. Resultados de los estudios primarios

Ninguno de los 27 estudios primarios tuvo como objetivo directo evaluar Q2. Sin embargo, casi todos destacaron la importancia de un diagnóstico e intervención precoces, proporcionando indicaciones indirectas sobre la edad más adecuada para la aplicación de las herramientas diagnósticas.

En primer lugar, los grupos de edad de los estudios tenían como objetivo validar cuestionarios y pruebas para la evaluación del desarrollo del lenguaje y la comunicación, proporcionando indicaciones sobre los rangos de edad considerados más adecuados para identificar la TDL o, al menos, potenciales predictores de TDL. Los cuestionarios propuestos a los padres de los niños se consideraron instrumentos fiables y válidos como primer paso para evaluar: (a) el desarrollo motor y del lenguaje en las edades comprendidas entre los 15 y los 38 meses en los niños pequeños islandeses [ 95 ]; b) desarrollo de la comunicación y el lenguaje a los 24 meses en niños finlandeses [ 83 ]; c) la capacidad de comunicación de los niños coreanos de una edad media de 29; 7 meses, menos de 35 meses [ 84]. En cuanto a las pruebas generales, el estudio sobre la adaptación, validez y fiabilidad de la versión turca de la Escala de Lenguaje Preescolar (PLS-5) [ 97 ] incluyó edades comprendidas entre la etapa neonatal y los 7; 11 años. El estudio [ 98 ] sobre la prueba Fluharty-2 incluyó a niños de 3 años, pero los hallazgos no confirmaron su precisión para este rango de edad. El estudio sobre Tamiz de Problemas de Lenguaje — TPL [ 99 ] —y el Screening for Identification of Oral — SIOLD [ 100 ] — involucró a niños de 4 a 6 años con una precisión diagnóstica que aumentó hacia los 5 años de edad. Además, el estudio de Haman et al. [ 74], que investigó la comparabilidad interlingüística de una herramienta para la evaluación del léxico en niños con TD de varios idiomas y culturas, con edades comprendidas entre los 3 y los 7; 11 años.

A partir de las edades de los niños incluidos en los estudios dedicados a la evaluación de sus habilidades lingüísticas y comunicativas para detectar potenciales predictores de TDL se pueden derivar más indicaciones sobre las edades consideradas apropiadas para el uso de herramientas de diagnóstico. Se han identificado los siguientes rangos de edad: (a) uso de gestos comunicativos entre los 12 y 30 meses [ 75 , 79 , 80 , 81 , 86 ]; (b) habilidades comunicativas y léxicas receptivas entre los 15 y los 30 meses [ 75 , 82 , 83 , 86 ]; (c) habilidades léxicas expresivas entre los 15 y los 32 meses [ 75 , 76 ,82 , 83 , 86 , 87 ]; (d) comprensión sintáctica a partir de los 28 meses [ 88 ]; (f) combinación de palabras a partir de los 30 meses [ 89 ]; g) repetición sin palabras a partir de los 32 meses [ 76 ]; (h) gramática expresiva a partir de los 36 meses [ 88 ]. Además, se han detectado factores de riesgo biológicos y ambientales para la TDL en menores de 36 meses [ 75 , 76 , 77 , 78 , 80 , 81]. Indicaciones similares sobre las edades en las que la no aparición de determinadas categorías o habilidades lingüísticas puede predecir una TDL pueden derivarse de estudios sobre aspectos específicos de la adquisición del lenguaje en niños con TD. Por ejemplo, Hadley et al. [ 85 ] examinó el desarrollo de la comunicación y el vocabulario expresivo, incluidos los sustantivos y los verbos, así como el desarrollo gramatical y la complejidad gramatical emergente de forma longitudinal, cada 3 meses, entre los 21 y 30 meses.

En tercer lugar, los estudios sobre habilidades lingüísticas y comunicativas en niños con TD y niños ya diagnosticados de TDL mostraron que, a los 4 años, ya se ha hecho un diagnóstico y que, para entonces, es posible utilizar herramientas de diagnóstico para recopilar datos sobre habilidades lingüísticas así como habilidades no lingüísticas que pueden revelar marcadores asociados con TDL. Más precisamente: (a) 4, 6 años se asume como apropiado para evaluar las habilidades lingüísticas en general, así como las habilidades fonológicas y precursoras del lenguaje escrito [ 87 ]; (b) 4 a 5; 10 años es el rango de edad para investigar la discriminación de sonido y mapear categorías de sonido con significados en niños nativos de habla inglesa con TDL en comparación con compañeros TD de la misma edad y género [ 90]; (c) 4 a 6 años es el rango de edad que se considera apropiado para evaluar las habilidades prosódicas de los niños de habla árabe con TDL [ 91 ]; d) 4; 6 a 5; 11 años es la edad que se considera apropiada para investigar la naturaleza de las deficiencias gramaticales de los niños australianos con TDL [ 92 ]; (e) 3; 6 a 4; 10 años es el rango de edad elegido para evaluar las correlaciones entre la información lingüística y visual en el aprendizaje de palabras en niños con v y TD en inglés americano [ 93 ]; (f) 5 años es la edad para evaluar tanto las funciones lingüísticas (habilidades articulatorias / fonológicas, producción / comprensión gramatical y producción narrativa) como las funciones ejecutivas (tareas de actualización e inhibidoras) en niños con TDL emparejados con sus compañeros TD [ 94]; (g) 4 a 6 años en niños TD es el rango de edad para evaluar la repetición de oraciones en comparación con las habilidades léxicas y gramaticales [ 96 ].

3.3.3. Q2: Resumen

En resumen, ninguno de los estudios proporciona indicaciones explícitas sobre la edad más adecuada para el uso de herramientas diagnósticas. Las indicaciones indirectas que se pueden derivar son un tiempo óptimo sugerido para la detección entre los 2 y 3 años, mientras que el diagnóstico es óptimo alrededor de los 4 años. La edad apropiada para el uso de herramientas de diagnóstico únicas también varía en función de los diferentes aspectos del lenguaje que se miden. Como las indicaciones sobre las edades óptimas para llevar a cabo varios procedimientos de evaluación se han extraído de estudios de investigación, también pueden relacionarse con la viabilidad de llevar a cabo estos procedimientos con niños en estos grupos de edad (es decir, el niño es capaz de comprender las instrucciones, interactuar con los materiales , etc.). En conclusión, como se destaca en muchos de los estudios seleccionados,

3.4. P3: ¿Qué herramientas son efectivas (en términos de validez, precisión, confiabilidad) para la formulación del diagnóstico de TDL en niños en edad preescolar?

3.4.1. Resultados de las revisiones sistemáticas

Con el fin de recopilar información sobre la calidad psicométrica general de las herramientas de evaluación e identificar aquellas que tienen la mejor evidencia de calidad psicométrica, la revisión de Denman et al. [ 70 ] examinó y evaluó sistemáticamente la calidad psicométrica de las herramientas de evaluación diagnóstica del lenguaje hablado para niños de edad avanzada. 4 a 12 años utilizando la lista de verificación de Estándares basados en consenso para la selección de instrumentos de medición del estado de salud (COSMIN) [ 136]. De las nueve propiedades de medición incluidas en la lista de verificación COSMIN relacionadas con los dominios de confiabilidad, validez y capacidad de respuesta (consistencia interna, confiabilidad, error de medición, validez de contenido, validez estructural, prueba de hipótesis, validez intercultural, validez de criterio y capacidad de respuesta), Denman et al. Alabama. no consideró la capacidad de respuesta, la validez transcultural (ya que todas las herramientas se publicaron originalmente en inglés) y la validez de criterio. Denman y col. [ 70] tuvo en cuenta pruebas que evalúan las habilidades lingüísticas en al menos dos de los tres dominios de semántica, morfosintaxis y discurso. La información se tomó de artículos publicados, pero también de capítulos de libros y manuales. Se incluyeron estudios si se referían a evaluaciones estandarizadas del lenguaje hablado con referencia a normas, de cualquier país de habla inglesa con datos normativos para su uso con niños de 4 a 12 años de edad monolingüe de habla inglesa. Las pruebas seleccionadas incluyeron la Evaluación de Alfabetización y Lenguaje (ALL) [ 137 ], la Evaluación Integral del Lenguaje Hablado (CASL) [ 138 ], la Evaluación Clínica de los Fundamentos del Lenguaje para Preescolar (CELF: P-2) [ 139 ] y para la escuela niños mayores (CELF-5) [ 140], la Evaluación diagnóstica de la varianza del lenguaje: norma referenciada (DELV-NR) [ 141 ], la Prueba de habilidades psicolingüísticas de Illinois (ITPA-3) [ 142 ], las Nuevas escalas del lenguaje del desarrollo de Reynell (NRDLS) [ 133 , 134 ], las Escalas de Lenguaje Oral y Escrito (OWLS-2) [ 143 ], las Escalas de Lenguaje Preescolar (PLS-5) [ 144 ], la Prueba de Desarrollo del Lenguaje Temprano (TELD-3) [ 145 ], la Prueba de Desarrollo del Lenguaje-Primaria (TOLD-P: 4) [ 146 ], y el lenguaje oral de Woodcock Johnson (WJIVOL) [ 147]. Según los estudios y manuales incluidos, se encontró que algunas pruebas tienen más evidencia psicométrica para respaldar su uso como evaluaciones de diagnóstico. Estas pruebas incluyen: ALL, CELF-5, CELF: P-2 y PLS-5. Las pruebas ALL, CELF-5 y PLS-5 fueron calificadas como de evidencia «fuerte» o «moderada» en dos o más propiedades de medición (validez de contenido y pruebas de hipótesis para las tres, y CELF-5 también obtuvo calificaciones positivas por confiabilidad). Se identificó que el CELF: P-2 tiene evidencia tanto en la validez de contenido como en la prueba de hipótesis del manual; sin embargo, la información sobre la prueba de hipótesis en la literatura independiente era contradictoria. ALL, CELF-5 y PLS-5 no se examinaron en la literatura independiente. El DELV-NR, ITPA-3, LCT-2, TELD-3 y WJIVOL solo tenían evidencia limitada para una sola propiedad de medición,

Otra revisión de Maleki Shahmahmood et al. [ 71 ] analizaron la literatura publicada en revistas en inglés entre 2000 y 2015, incluyendo 23 estudios sobre el diagnóstico de TDL (en el artículo, SLI) en niños monolingües en edad preescolar mayores de 3 años. Los estudios incluidos fueron heterogéneos en cuanto al idioma examinado e incluyeron: 12 estudios con participantes de habla inglesa / inglesa; 3 estudios sobre participantes de habla italiana; los estudios restantes se referían a los siguientes idiomas: cantonés ( n = 3), francés ( n = 1), español ( n = 1), eslovaco ( n = 1), hebreo ( n = 1), persa ( n= 1). Se consideraron dos tipos de medidas: pruebas de lenguaje estandarizadas y una serie de medidas psicolingüísticas extraídas de muestras de lenguaje espontáneo.

En general, los estudios incluidos en Maleki Shahmahmood et al. [ 71 ] mostró valores de sensibilidad y especificidad para las pruebas y medidas psicolingüísticas que variaron entre los diferentes estudios (rango de sensibilidad: 16–100%; rango de especificidad: 14–100%). Entre las pruebas estandarizadas utilizadas en los estudios sobre niños angloparlantes, de acuerdo con los criterios de Vance y Plante [ 148 ] para valores aceptables de sensibilidad y especificidad, surgieron los siguientes resultados: (a) la “historia del autobús Renfrew”, es decir, una prueba de recuento [ 149 ], tiene una sensibilidad adecuada (84,4) pero una especificidad débil (78,1); (b) las pruebas de producción gramatical tienen buena sensibilidad y especificidad (es decir, prueba «GAPS» – Gramatical Además, examen de fonología: sensibilidad> 90, especificidad> 93 [ 150, 151 ]; Prueba “SPELLED-P2” — Prueba de lenguaje expresivo fotográfico estructurado — Preescolar 2ª edición [ 152 ]: sensibilidad> 90, especificidad> 95; Prueba “SPELLED-3” [ 153 ]: sensibilidad> 90, especificidad = 100); (c) pruebas de vocabulario, incluida la Prueba de vocabulario en imágenes de Peabody PPVT-III [ 154 ] (sensibilidad = 80, especificidad = 75) y la versión posterior PPVT-IV [ 155] (sensibilidad = 80, especificidad = 70) tienen niveles inaceptables de sensibilidad y especificidad que los hacen inapropiados para identificar a los niños con TDL; (d) en cuanto a la repetición sin palabras, los resultados no fueron lo suficientemente consistentes en los diferentes estudios, por lo que no se puede considerar como una herramienta de diagnóstico precisa si se usa individualmente (p. ej., CNRep: prueba de niños de repetición sin palabras [ 156 ]: sensibilidad = 66 , especificidad = 85; NRT: prueba de repetición sin palabras [ 157 , 158 ]: sensibilidad 79-86, especificidad 89-91).

En conclusión, la revisión de Maleki Shahmahmood et al. [ 71 ] sugiere que la variabilidad observada en los valores de especificidad y sensibilidad de los instrumentos y / o las medidas psicolingüísticas investigadas confirma la necesidad de prestar atención a la precisión diagnóstica de cada instrumento / medida antes de utilizarlo como una herramienta diagnóstica eficaz en la práctica clínica. Sin embargo, las dos pruebas que miden el desarrollo gramatical / morfosintáctico, es decir, GAPS [ 146 , 147 ] y SPELLED [ 152 , 153 ], mostraron valores psicométricos aceptables.

Aunque el poder de diagnóstico de algunas pruebas / medidas psicolingüísticas parece estar respaldado por la evidencia en la literatura, los estudios examinados por la revisión tienen las siguientes limitaciones: (a) en la mayoría de los casos, el estándar de oro estuvo representado por el juicio clínico de los expertos; (b) todos los estudios se realizaron en muestras compuestas por un número igual de sujetos con TD y TDL (prevalencia del 50%) y la mayoría de ellos en poblaciones no seleccionadas; (c) los niños con TDL fueron reclutados entre los que estaban en tratamiento; (d) la variabilidad y arbitrariedad en la elección del punto de corte de la prueba índice han influido significativamente en los resultados en términos de valores de precisión. La revisión destacó la importancia de investigar el uso conjunto de múltiples medidas para aumentar la precisión del diagnóstico.

3.4.2. Resultados de estudios primarios

Un estudio [ 97 ] tuvo como objetivo verificar la adaptación transcultural y evaluar la validez y reproducibilidad de la versión turca de la Escala de lenguaje preescolar (TPLS-5) [ 144 ]. El PLS-5 es una prueba de inglés que también tiene una versión en francés y se utiliza para la evaluación del lenguaje tanto receptivo como expresivo. El estudio se llevó a cabo en una gran muestra de participantes (1320 niños, incluidos 276 con trastorno del lenguaje receptivo y / o expresivo) con un amplio rango de edad (0 a 7 años y 11 meses). Sin embargo, su subdivisión en numerosos grupos de edad produjo submuestras que no son lo suficientemente representativas para cada uno de los subgrupos. El estudio mostró la buena validez de TPLS-5 en la identificación de trastornos del lenguaje en niños turcos. Benavides y col. (2018) [ 99] evaluó la validez concurrente de la tarea de cierre morfológico y la tarea de repetición de oraciones del Tamiz de Problemas de Lenguaje (TPL), para identificar a niños monolingües de habla hispana de 4 a 6 años en riesgo de TDL con déficits gramaticales. La muestra consistió en 770 niños, incluidos 586 niños con TD y 184 participantes con TDL, divididos en tres grupos de edad. La tarea de cribado de TPL mostró una buena sensibilidad y una especificidad regular para los niños de 4 (0,90 y 0,83, respectivamente) y 5 años (0,90 y 0,84, respectivamente) y una buena sensibilidad y especificidad para los de 6 años (0,94 y 0,92, respectivamente). ), con razones de probabilidad positivas y negativas de moderadas a grandes. Los autores concluyeron que el TPL tiene una alta precisión en la identificación de niños en riesgo de TDL con déficits gramaticales. Puglisi y col. [ 100] desarrolló y validó el Screening for Identification of Oral Language Dificultades by Preschool Teachers (SIOLD), un cuestionario de screening sobre fonología, vocabulario y gramática para la identificación temprana de dificultades del lenguaje en niños brasileños de habla portuguesa de 4 a 6 años de edad. viejo. Su precisión se probó en 100 niños de entre 5; 00 y 6; 08 años. El SIOLD mostró valores de sensibilidad aceptable (rango entre 0,75 y 0,86) y buena especificidad (0,95). Aunque SIOLD predijo en exceso los casos positivos, identificó a la mayoría de los niños con verdaderos trastornos del lenguaje y superó a la mayoría de los niños sin trastornos del lenguaje. Por lo tanto, resultó útil para los maestros de preescolar brasileños derivar a los niños con dificultades del lenguaje entre los 5 y 6 años de edad a los servicios de habla y lenguaje. Sin embargo, la investigación adicional es necesario en muestras más grandes que también incluyan a niños menores de 5 años. Finalmente, Eisenberg et al. [98 ] examinó la validez concurrente de la prueba Fluharty-2 [ 132 ] comparando su desempeño en 62 niños de 3 años (31 que no aprobaron la prueba y 31 que la aprobaron) con cuatro medidas de diagnóstico: el SPELT- P2 [ 152 ]; longitud media de la expresión en morfemas (MLUm), un compuesto de morfología de verbos finitos y el Índice de sintaxis productiva (IPSyn). Los niños que no aprobaron el Fluharty-2 obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas en cada una de las medidas de diagnóstico que los niños que aprobaron el Fluharty-2, pero el tamaño del efecto para MLUm fue pequeño. Los autores concluyeron que el Fluharty-2 remitiría muy pocos niños en riesgo y demasiados niños sin riesgo para una evaluación de seguimiento, lo que lo convierte en una herramienta ineficaz para exámenes masivos del lenguaje a los 3 años de edad.

3.4.3. Q3: Resumen

En resumen, la literatura seleccionada no proporcionó datos suficientes para identificar herramientas únicas efectivas para el diagnóstico de TDL en niños en edad preescolar antes de los 5 años de edad. Un uso conjunto de medidas estandarizadas y psicolingüísticas como marcadores gramaticales (p. Ej., Concordancia entre sujeto / verbo, género, inflexiones de tiempo y números, morfemas libres, clíticos, etc.) o medidas de producción (p. Ej., Longitud media de la pronunciación, MLU) es sugirió aumentar la precisión del diagnóstico, con pruebas gramaticales que generalmente muestran una mayor precisión en la identificación de niños con TDL a partir de los 5 años en adelante.

4. Discusión

Al emplear un enfoque basado en la evidencia, la revisión de alcance actual tenía como objetivo identificar (a) los pronosticadores tempranos de la TDL; (b) el rango de edad más apropiado para el uso de herramientas de detección y diagnóstico; (c) herramientas de diagnóstico confiables de TDL con buenas propiedades psicométricas en niños en edad preescolar. No siempre hemos encontrado respuestas directas, pero el análisis de la literatura ha destacado hallazgos relevantes.

La producción tardía de gestos, el tamaño limitado del vocabulario receptivo y / o expresivo, la comprensión sintáctica deficiente y la ausencia de combinaciones de dos palabras hasta los 30 meses de edad surgieron como posibles predictores tempranos de TDL. Un historial familiar de TDL se encontró a menudo asociado significativamente con TDL, mientras que otros factores de riesgo biológicos como el sexo masculino y las condiciones pre y perinatales fueron principalmente relevantes en los primeros años de vida. Incluso si con un poder predictivo más bajo, también se encontraron asociaciones para el nivel socioeconómico bajo, el aporte lingüístico y la calidad de las interacciones comunicativas. La literatura disponible sugiere que se puede realizar un cribado oportuno entre los 2 y 3 años de edad, mientras que un diagnóstico de TDL oportuno se puede realizar alrededor de los 4 años de edad. Debido a que los valores de sensibilidad y especificidad de las herramientas de diagnóstico y las medidas psicolingüísticas muestran una alta variabilidad, se sugiere un uso conjunto de medidas estandarizadas y psicolingüísticas (p. Ej., El análisis del uso de morfemas ligados o libres o MLU de una muestra narrativa) para aumentar la precisión del diagnóstico. Dicha precisión aumenta alrededor de los 5 años de edad, especialmente para las pruebas gramaticales. Estos y otros temas relevantes se tratan en las siguientes secciones de la Discusión.

4.1. Factores de riesgo y predictores tempranos

La primera cuestión se refiere a la distinción entre factores de riesgo y predictores tempranos. Estos términos se refieren a dos tipos diferentes de indicadores, cuyas características distintas incitan a tratarlos por separado. Desafortunadamente, esto no siempre se ha realizado en estudios publicados. El tratamiento de estos factores por separado puede aumentar la precisión de las predicciones. Entre los factores de riesgo, los biológicos son generalmente más predictivos en los primeros años de vida, mientras que los factores de riesgo psicosocial se vuelven cada vez más importantes durante el desarrollo [ 73 , 159 ]. Como también sugirieron Bettio et al. [ 73], los factores de riesgo interactúan entre sí de formas complejas. Lamentablemente, los diferentes estudios no han prestado la misma atención a todo tipo de factores de riesgo. De hecho, hay una prevalencia de estudios sobre factores biológicos, mientras que solo unos pocos estudios se han centrado en factores de riesgo ambientales, factores de riesgo dinámicos (como interacciones familiares) y factores protectores. Por tanto, se puede concluir que conviene fomentar la investigación que tenga en cuenta varios tipos de factores al mismo tiempo y caracterice sus interacciones.

Los predictores tempranos, por otro lado, son rasgos o comportamientos individuales observables que predicen el desarrollo futuro del lenguaje. Por ejemplo, estos pueden incluir el uso de gestos, el tamaño del vocabulario (tanto receptivo como expresivo) y habilidades gramaticales tempranas. Aquí, nos gustaría destacar la dificultad de distinguir claramente entre predictores del desarrollo del lenguaje general y predictores de TDL. Claramente, pertenecen a un continuo, aunque es fundamental centrarse más en los segundos que en los primeros. La dificultad observada puede estar relacionada, al menos en parte, con la heterogeneidad de las categorías y etiquetas nosográficas utilizadas en la literatura. También puede deberse a la heterogeneidad de los criterios de diagnóstico y los puntos de corte entre diferentes estudios. Obviamente,22 ]). Cabe destacar también que el poder predictivo de algunos de los indicadores reportados cambia con el tiempo y que algunos de los predictores reportados en los estudios seleccionados se referían a hablantes tardíos, mientras que otros se referían a la predicción de TDL totalmente diagnosticada. Además, algunas de las investigaciones sobre los predictores del retraso persistente del lenguaje fueron estudios de población general (p. Ej., [ 75 ]), mientras que otras se refirieron a personas que hablaban tarde (p. Ej., [ 72 , 86 , 88 ]) o niños con riesgo de retraso en el lenguaje ( por ejemplo, [ 79 , 80 , 81 ]).

4.2. Herramientas de detección y predictores tempranos

La segunda cuestión se refiere a la distinción entre herramientas de detección y predictores tempranos. Las herramientas de detección a menudo incluyen predictores tempranos entre sus elementos. Desafortunadamente, tales predictores casi nunca se han analizado en términos de su poder predictivo y discriminatorio específico e individual, incluso en estudios en los que dichos indicadores se han proporcionado para toda la herramienta de detección. Por estas razones, decidimos incluir estudios relacionados con las pruebas de detección, aunque es posible que no incluyan información sobre predictores tempranos únicos del trastorno. También debe tenerse en cuenta que existen diferentes herramientas de detección, que incluyen o no las pruebas de niños junto con los cuestionarios de los padres (o de los médicos). Por estas razones, el cribado como herramienta para identificar a los niños en riesgo de TDL se ha tratado por separado de los predictores tempranos únicos.

Más allá del apoyo general para la validez de las herramientas de cribado a una edad temprana, se encontró poca evidencia de la utilidad de los procedimientos de cribado para reducir la incidencia de los trastornos: incluso cuando los cribados identificaron correctamente a los niños en riesgo, la evidencia sobre la eficacia de un La intervención dirigida a modificar las trayectorias de desarrollo de los niños es escasa. Por lo tanto, se necesitan más investigaciones sobre la eficacia de las pruebas de detección de rutina para la identificación de niños en edad preescolar con riesgo de TDL. En nuestra opinión, dichos estudios deberían emplear modelos multifactoriales que tengan en cuenta tanto los factores de riesgo como los predictores tempranos de un mal pronóstico del lenguaje con mediciones repetidas en el tiempo, como sugieren Nelson et al. [ 67 ] y también intentado por uno de los estudios revisados en el estudio de Bettio [73 ], aunque con resultados negativos.

4.3. Identificación oportuna

Un tercer tema se refiere a la edad y la importancia de identificar la TDL dentro del período preescolar, identificando a los niños en riesgo dentro de los 3 años y haciendo un diagnóstico entre los 4 y 5 años, mientras que el estado de los niños entre los 3 y 4 años permanece sin especificar. . La importancia de una detección temprana está ampliamente reconocida, pero la identificación de un rango de edad óptimo más preciso no es fácil por varias razones: (a) la dificultad para distinguir entre retraso y trastorno e identificar una fase presintomática que puede diferenciar entre ellos; (b) la extrema variabilidad del desarrollo lingüístico y comunicativo en niños de 3 a 5 años; (c) la necesidad de tener en cuenta la variabilidad de la edad de aparición de las diferentes habilidades lingüísticas para que, a una determinada edad, es posible evaluar algunos niveles lingüísticos y no otros. La evaluación también debe extenderse a las habilidades no lingüísticas (por ejemplo, discriminación de sonidos, prosodia expresiva, memoria funcional fonológica, aprendizaje asociativo, habilidades ejecutivas) que pueden contribuir significativamente a las dificultades lingüísticas de los niños [90 , 91 , 92 , 93 , 94 ].

4.4. Herramientas diagnosticas

La literatura revisada proporciona evidencia limitada sobre la precisión diagnóstica de las herramientas utilizadas. Como sugirieron Maleki Shahmahmood et al. [ 71 ], para validar su uso en la práctica clínica, sería fundamental recopilar datos de: (a) estudios de replicación para las mismas medidas en muestras independientes; (b) estudios que utilizan diferentes medidas en la misma muestra; (c) estudios translingüísticos, en particular para la evaluación de morfología nominal, morfología verbal u otros aspectos gramaticales que varían mucho entre idiomas.

5. Limitaciones y perspectivas futuras

La presente revisión tiene algunas limitaciones. Una primera limitación, que surge especialmente de las revisiones sistemáticas, se refiere a la generalización de los resultados y la escasez de datos en idiomas distintos del inglés. Algunos de los predictores tempranos (es decir, gestos comunicativos [ 75 , 79 , 80 , 81 , 86 ]; habilidades comunicativas [ 75 , 82 , 83 , 86 ]; tamaño del vocabulario receptivo y productivo [ 67 , 73 , 75 , 76 , 82 , 83 , 85 , 86 , 87]; habilidades cognitivas no verbales [ 73]) se puede observar fácilmente independientemente del idioma de los niños. Desafortunadamente, no se puede decir lo mismo de las medidas psicolingüísticas. Por un lado, la escasez de estudios interlingüísticos no facilita la identificación de marcadores de diagnóstico potencialmente universales de TDL entre diferentes medidas psicolingüísticas específicas del lenguaje. Por otro lado, las características psicométricas de las herramientas de diagnóstico difícilmente pueden generalizarse entre diferentes idiomas, debido a las diferencias entre idiomas en todos los niveles (por ejemplo, fonológico, morfológico, sintáctico, etc.) y a la variabilidad en su aparición durante el desarrollo. No obstante, algunas características se pueden generalizar entre familias lingüísticas. Además, algunos factores aparentemente cruzan las fronteras del idioma y siempre están presentes, aunque con diferentes impactos según las características del idioma específico. Según Leonard y Kueser [160 ], entre tales factores podríamos incluir: (1) el estado de los tallos desnudos en el idioma; (2) el uso de mayúsculas y minúsculas; (3) el papel de la prosodia; (4) interacciones entre aspecto y tiempo; y (5) el orden canónico de palabras del idioma. De hecho, existen algunos estudios que proporcionan datos sobre idiomas distintos del inglés. Por ejemplo, hay estudios interesantes sobre herramientas de detección y diagnóstico de la TDL en lenguas romances, pero se publican principalmente en revistas nacionales o se basan en muestras relativamente pequeñas; por lo tanto, no cumplieron con los criterios de selección y no se han incluido en la presente revisión.

Esto contribuye a una limitación adicional, a saber, la dificultad de traducir los resultados en recomendaciones para los servicios clínicos. En cuanto a los cribados tempranos, debido a la falta de indicaciones claras sobre su eficacia para reducir la incidencia posterior de TDL, no es fácil recomendar un uso generalizado de estas prácticas. No obstante, hay que considerar que la escasa eficacia parece depender de la dificultad para influir significativamente y modificar las trayectorias de desarrollo de los niños en riesgo de TDD a través de la intervención, más que de la escasa capacidad de las herramientas para identificar a los niños en riesgo (sensibilidad y las características de especificidad de varias pruebas han demostrado ser buenas). Por tanto, esta consideración debería fomentar la investigación sobre prácticas de intervención eficaces en particular [ 33], y sugiere que una buena asociación entre el uso de herramientas de detección fiables e intervenciones específicas podría ser la solución deseada.

De manera similar, como también señalaron Denman et al. [ 70 ], la evidencia limitada sobre la precisión diagnóstica de las herramientas utilizadas en la práctica clínica no debe tomarse como evidencia de bajos niveles de precisión y confiabilidad, sino más bien como evidencia de la necesidad de estudios específicos.

6. Implicaciones para la práctica clínica

A pesar de tales limitaciones, de la presente revisión se pueden derivar algunas recomendaciones para la práctica clínica, que nos gustaría esbozar en los párrafos concluyentes.

El camino que conduce al diagnóstico de TDL normalmente implica: (a) primero, identificar a los niños en riesgo de desarrollar deficiencias persistentes del lenguaje con el uso de herramientas de detección fiables; (b) en un momento posterior, si persisten los déficits del lenguaje, evaluar su tipo y gravedad para determinar si es necesario un diagnóstico de TDL; (c) finalmente, para la planificación del tratamiento, evaluando el contexto ambiental, los recursos disponibles, las necesidades y las prioridades respondiendo a las necesidades y expectativas de los niños y las familias.

En cuanto al momento en el que se debe detectar y evaluar el riesgo de TDL, los estudios se han centrado en niños de 5 años o menos; sin embargo, se han informado resultados poco claros sobre la edad, la frecuencia y la eficacia óptimas del cribado. La detección de un gran número de niños, incluidos los niños con bajo riesgo, aumenta la probabilidad de falsos positivos. Sin embargo, la identificación tardía tiene consecuencias negativas duraderas.

Los familiares, profesores o profesionales de la salud podrían ser observadores de alta precisión para notar predictores tempranos o marcadores concomitantes de la presencia de TDL. La evidencia recopilada sugiere la oportunidad de aprovechar la contribución potencial de personas ajenas al sistema de salud pero con un conocimiento profundo del niño. Si están debidamente capacitados y supervisados por expertos, podrían completar cuestionarios de detección y observar / registrar sistemáticamente los comportamientos que podrían sugerir la presencia de TDL (por ejemplo, producción gestual y léxica).

Claramente, el uso de herramientas de detección y diagnóstico confiables presupone la existencia de literatura científica compartida que brinde toda la información relevante, como sensibilidad, especificidad, replicabilidad y representatividad poblacional, involucrada en la validación de la herramienta.

7. Conclusiones

El seguimiento de las situaciones de riesgo y el empleo de informes de los cuidadores, la evaluación clínica y múltiples medidas lingüísticas son fundamentales para una identificación temprana de la TDL y la planificación de intervenciones oportunas. Se necesitan más investigaciones para recopilar dichos datos, posiblemente también incluyendo a niños bilingües y multilingües, especialmente en idiomas y culturas distintas del inglés, para mejorar el valor predictivo de las herramientas de diagnóstico y garantizar la identificación correcta y temprana de la TDL en niños en edad preescolar.

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TDL – Trastorno del desarrollo del lenguaje